,肩关节的运动学及特殊检查,大纲,1.骨骼,2.关节,3. 关节囊及韧带,4. 肌肉及运动,与肩关节有关的骨 有锁骨、肩胛骨、 肱骨，并且间接地 与胸骨、肋骨有关。,1、骨骼,（1）肱骨,（2）胸骨,胸骨在胸廓 的前部，从 上端的剑突 到下端的胸 骨柄均可摸 到。,（3）锁骨,注意：锁骨的弯曲，它的内侧部是凸向前，而外侧部是凹向前。,（4）肩胛骨,关节,1肩关节的组成 肩肱关节、盂肱关节、 肩锁关节、胸锁关节、 喙锁关节、 肩胛胸壁间关节,关节,肱二头肌长头腱,盂唇,组成：肩胛骨盂臼 肱骨头,盂肱关节,多轴球窝关节 关节盂肱骨头(14-13) 运动特点(联合运动) 胸锁关节 肩锁关节 肩胛胸壁间关节,肩锁关节,由锁骨的肩峰端和肩胛骨的肩峰关节面构成，属于平面关节。运动是提、外展、旋转。,胸锁关节,胸骨与锁骨的近端部构成的鞍状关节，关节内有关节盘。由锁骨内端、胸骨柄的锁骨切迹与第一肋软骨组成，被关节囊及韧带围绕固定。是唯一直接连接上肢与胸廓的关节。,肩胛胸壁关节,肩胛骨与胸壁之间 并无关节，但在功 能上可视为肩胛骨 与胸廓结合的机能 关节，位置为第2肋 至第7肋。,关节,关节,肩关节半脱位,关节囊附着处：肱骨解剖颈肩关节盂周缘,加固结构：喙肩弓(喙肩韧带、肩峰、喙突)喙肱韧带、盂肱韧带 肩袖：上方-冈上肌后方-冈下肌、小圆肌前方-肩胛下肌,盂肱韧带,喙肩韧带,喙肱韧带,冈上肌,小圆肌,冈下肌,关节囊,肱三头肌 长头,关节囊及韧带,关节囊及韧带,（1）喙肩韧带,上臂抬高时，肱骨大结 节位于喙肩弓（喙肩韧 带与肩峰）的下部，成 为肱骨头外展的支点。 喙肩弓下部的滑囊和附 近疏松结缔组织，有利 于浅深两层肌肉的滑动。,（2） 盂肱韧带,盂肱韧带为关节囊前壁增厚部。 起于肱骨解剖颈的前下部，向上、 内止于关节盂上结节和关节盂唇。 分盂肱上、中、下三个韧带。该 三条韧带处于关节囊内面,有约束 肩肱关节外旋作用。其中肱中韧 带最重要，如该韧带缺如,则关节 囊前壁薄弱而易产生关节脱位。,喙肱韧带起于肩胛骨喙突的 外缘，止于肱骨大小结节， 桥架于结节间沟之上，为悬 吊肱骨头的韧带。肱骨外旋 时韧带纤维伸展，有约束肱 骨外旋的作用。肱骨内旋时 韧带纤维短缩，有阻止肱骨 头脱位的作用。,（3）喙肱韧带,（4）喙锁韧带,喙锁韧带为联系锁 骨与肩胛骨喙突的 韧带，起于喙突， 向后上部伸展，止 于锁骨外端下缘， 分为斜方韧带及锥 状韧带。,肌肉及运动,肩胛骨运动,肩关节运动,3轴6方向运动 外展 内收 前屈 后伸 内旋 外旋 环转运动,（一）使肩胛骨上提的作用肌,一、运动上肢带的作用肌,（一）使肩胛骨上提的作用肌,包括斜方肌上部肌束、菱形肌、肩胛提肌,（一）使肩胛骨上提的作用肌,1斜方肌,位置：位于项部及背上部皮下。,结构：肌束呈放射状。,起点：起于枕外隆凸、项韧带及全部胸椎棘突。,止点：止于锁骨外1/3、肩峰和肩胛冈。,（一）使肩胛骨上提的作用肌,斜方肌近固定：上部肌纤维收缩使肩胛骨上提上回旋和后缩；,功能：,斜方肌近固定：中部肌纤维 收缩使肩胛骨后缩。,斜方肌近固定：下部肌纤维收缩使肩胛骨下降、上回旋和后缩。,（一）使肩胛骨上提的作用肌,功能：,斜方肌远固定：一侧整块肌肉收缩使脊柱向对侧回旋；两侧整块肌肉收缩使脊柱伸。,2菱形肌,（一）使肩胛骨上提的作用肌,位置：位于斜方肌深层，肩胛骨内侧缘和脊柱之间。,结构：肌束从内上向外下斜行，分为上部的小菱形肌和下部的大菱形肌,起点：起于下2颈椎和上4胸椎的棘突。,止点：止于肩胛骨内侧缘。,（一）使肩胛骨上提的作用肌,功能：近固定时，使肩胛骨上提、后缩和下回旋。远固定时，两侧收缩使脊住伸。,练习方法：同斜方肌,（一）使肩胛骨上提的作用肌,3肩胛提肌,位置：位于斜方肌上部深层，项部两侧。,结构：带状长肌,起点：起于第1-4颈椎横突。,止点：止于肩胛骨上角。,功能：近固定时，使肩胛骨上提、下回旋。远固定时，一侧收缩使头颈向同侧屈并轻度旋转，两侧同时收缩时使颈伸。,一、运动上肢带的作用肌,（二）使肩胛骨下降的作用肌,包括斜方肌下部，前锯肌下部，胸小肌、锁骨下肌。,（二）使肩胛骨下降的作用肌,（二）使肩胛骨下降的作用肌,1前锯肌,位置：位于胸廓侧面浅层，前上部被胸大、小肌遮盖。,结构：分上下两部，下部肌纤维发达，肌束排列呈锯齿状，上部肌束水平向后，下部肌束斜向后内上方。,起点：以9-10个肌齿起于上位8-9肋骨外侧面,止点：止于肩胛骨内侧缘和下角前面。,（二）使肩胛骨下降的作用肌,近固定时，使肩胛骨前伸。,功能：,1前锯肌,远固定时，提肋助吸气。,（二）使肩胛骨下降的作用肌,2.胸小肌,位置：位于胸大肌深层，为三角形扁肌。,结构：肌束排列呈放射状,（二）使肩胛骨下降的作用肌,2.胸小肌,止点：止于肩胛骨喙突。,功能：近固定时，使肩胛骨下降、前伸和下回旋。远固定时，提肋助吸气。,起点：起于第3-5肋骨前面,（二）使肩胛骨下降的作用肌,3.锁骨下肌,位置：位于锁骨下面。,结构：梭形小肌，肌纤维从第一肋向外上方斜行,起点：起于第1肋。,止点：止于锁骨下面。,功能：近固定时，牵引肩胛骨向内下方，伴随着肩胛骨下降，协助固定胸锁关节。远固定时提肋助吸气。,（三）使肩胛骨前伸（外展）的作用肌,（四）使肩胛骨后缩（内收）的作用肌,（五）使肩胛骨上回旋的作用肌,（六）使肩胛骨下回旋的作用肌,二、运动肩关节的作用肌,（一）使肩关节屈的作用肌,包括胸大肌锁骨部肌束、喙肱肌、三角肌前部肌束和肱二头肌等,（一）使肩关节屈的作用肌,1胸大肌,位置：位于胸前皮下，为多羽状扇形扁肌。,结构：肌束呈放射状排列，由内向外集中。肌分3部：锁骨部、胸骨部和腹部。,起点：起于锁骨内侧半、胸骨和 上6肋骨前面及腹直肌鞘前壁上部。,止点：止于肱骨大结节嵴。,1胸大肌,（一）使肩关节屈的作用肌,近固定时，使上臂屈、内收和内旋。,远固定时，拉躯干向上臂靠拢， 并可提肋助呼气。,（一）使肩关节屈的作用肌,2喙肱肌,位置: 位于肱二头肌上半部内侧，为长梭形肌。,起点: 起于肩胛骨喙突。,止点: 止于肱骨中部内侧。,功能: 近固定时，使上臂屈、内收和内旋。,二、运动肩关节的作用肌,（二）使肩关节伸的作用肌,包括三角肌后部肌束、肱三头肌长头、背阔肌、冈下肌、小圆肌和大圆肌等。,（二）使肩关节伸的作用肌,（二）使肩关节伸的作用肌, 1.背阔肌,位置：位于腰背部皮下，上部被斜方肌遮盖，为三角形扁肌，是人体中最大的扁阔肌。,结构：肌束呈放射状排列，由内下斜向外上方集中。,起点：起于下6胸椎和全部腰椎棘突、 骶正中嵴、髂嵴后部及下3肋骨外侧面。,止点：止于肱骨小结节嵴。,（二）使肩关节伸的作用肌,近固定时，使上臂伸、内收和内旋。,背阔肌功能：,远固定时，拉躯干向上，并协助吸气。,（二）使肩关节伸的作用肌,位置: 位于冈下窝。近似三角形。,2冈下肌,起点: 冈下肌起自肩胛骨下窝内侧2/3，,止点: 止于肱骨大结节。,功能: 近固定时，使上臂伸、内收和外旋。,（二）使肩关节伸的作用肌,3小圆肌,位置: 位于冈下窝，圆柱形。,起点: 起自肩胛骨外侧缘背面。,止点: 止于肱骨大结节。,功能: 上臂伸、内收和外旋。,（二）使肩关节伸的作用肌,位置: 位于小圆肌下方。为柱形羽状肌。,起点: 起于肩胛骨下角背面。,止点: 止于肱骨小结节嵴。,功能: 近固定时，使上臂伸、内收和内旋。,4大圆肌,一运动上肢带的作用肌,主要包括三角肌中部和冈上肌。,（三）使肩关节外展的作用肌,（三）使肩关节外展的作用肌,1三角肌,位置: 位于肩关节前、外、后方，为一块倒三角形的肌肉。,结构：分3部，前、后部的肌束为半羽肌，中部肌束为多羽肌。,起点: 锁骨外侧半、肩峰和肩胛冈。,止点: 肱骨体三角肌粗隆。,功能: 近固定时，前部肌纤维收缩使上臂屈、水平屈和内旋； 后部纤维收缩使上臂伸、水平伸和外旋； 中部或整块肌肉收缩使上臂外展。,（三）使肩关节外展的作用肌,2冈上肌,位置: 位于冈上窝内，在斜方肌深面，为长三角肌。,结构：肌束排列呈羽状。,起点: 起于肩胛冈上窝。,止点: 止于肱骨大结节。,功能: 近固定时，使上臂外展。,（四）使肩关节内收的作用肌,包括胸大肌、背阔肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌和肩胛下肌,（四）使肩关节内收的作用肌,肩胛下肌:,位置: 位于肩胛骨肩胛下窝，为多羽肌。,起点: 起于肩胛下窝。,止点: 止于肱骨小结节。,功能: 近固定时，使上臂内收和内旋。,一运动上肢带的作用肌,（五）使肩关节旋内的作用肌,包括三角肌前部肌束、胸大肌、背阔肌、大圆肌和肩胛下肌,一运动上肢带的作用肌,（五）使肩关节旋外的作用肌,包括三角肌后部肌束、冈下肌和小圆肌,肩关节检查法,排除肩部以外疾病,炎症：类风湿性关节炎、痛风 神经性疼痛： 周围神经性疾病：颈椎病、椎间盘突出、骨折脱位、髓外占位病变压迫、胸廓出口综合征、臂丛神经炎等 中枢神经性疾病：脊髓内肿瘤、脊髓空洞症等,排除肩部以外疾病,血管病变：动脉血栓、血管痉挛、动脉硬化、动脉瘤、动静脉瘘、静脉炎等 放射痛：心绞痛、胆绞痛、横膈病变、内脏破裂等 肿瘤：Pancoast瘤压迫臂丛,问 诊,年龄、职业、家族史 损伤史：损伤动作 疼痛：注意排除以上肩部以外疾病；可向肘腕部传导；休息或夜间痛；肩上活动痛；特殊动作痛 力弱：如肩袖撕裂可表现为外展力弱，抬臂困难；也可因疼痛而力弱,问 诊,活动受限：疼痛、力弱所致不稳 ：脱位史、肩部不稳、特殊动作恐惧感、突发短暂麻痹感、主动造成脱位 弹响或绞锁,一般检查,确定优势侧 外形 皮色、皮温 患者姿态 肩部三角 压痛 弹响 冈上肌萎缩,一般检查,凹陷 主动运动,一般检查,被动活动 主动运动与被动活动最大角度的差距 抗阻运动 三角肌前束：前屈90抗阻 三角肌中束：外展45抗阻 三角肌后束：屈肘位后伸抗阻 二头肌：屈肘抗阻,肩峰下间隙检查,肩峰下撞击综合征：肩峰下间隙内结构异常导致在肩上举过程中，肩袖或/和二头肌腱受到喙肩弓的反复撞击而引起病变，称为肩峰下撞击综合征,亦称外撞击。 Neer将肩峰下撞击综合征分为三期： I期： 肩袖水肿、出血 II期： 肩袖纤维化和肌腱炎 III期：肩袖部分或完全断裂,撞击试验,目的：确认撞击 姿势：坐姿 方法:先将盂肱关节向下滑动，然后将上肢提高 说明：试验阳性=当提高伴随向下滑动时会减轻或没有疼痛,肩峰下间隙检查,前撞击（Neer撞击试验）侧撞击,肩锁关节脱位,分为三型或六型,肩锁关节检查,水平内收试验（Cross-over Impingement Test 目的：评估肩锁关节病变 姿势：坐姿 方法：肩部前屈90，水平内收上肢 说明：试验阳性=肩锁关节处疼痛,水平内收试验（Cross-over Impingement Test）,盂肱关节检查,恐惧实验：目的：评估前部不稳定度 姿势：仰卧 方法：外展肩部至90 ，然后开始外旋 说明：实验阳性=受试者在这样的姿势下会担心肩关节脱臼而疼痛或恐惧,恐惧试验（Apprehension test）,曲柄实验,目的：评估盂肱关节 姿势：坐姿，上肢外展上举160 ，屈肘90 方法：被动内/外旋肩关节时从肘关节经肱骨向肩关节施压 说明：实验阳性=疼痛或咔嚓声,Crank test,OBRIEN实验,目的：评估关节盂缘后肩锁关节损伤 姿势：坐姿，上肢前屈90 ，内收10 ，旋前至最大限度 方法：在旋前抵抗提高，然后在旋后时重复嘱患者在前臂极度旋前时抗阻力上举；前臂旋后时重复此动作 说明：实验阳性=外旋时比内旋时疼痛；“里面”疼痛是在关节盂缘，肩部“顶端”疼痛是在肩锁关节,OBrien test,肱二头肌检查,SPEED实验,目的：评估肱二头肌肌腱或盂缘损伤 姿势：坐姿，前屈上举75 90 ，伸肘前臂旋后 方法：嘱患者抗阻力上举 说明：实验阳性=肱二头肌造成疼痛，关节盂缘损伤造成关节不稳定,