慢性肾脏疾病的防治策略,陈 明 成都中医药药大学附属医院肾病科,内容,序言 CKD的定义与分期 CKD的流行病学特点 CKD的防治总体原则 CKD的基础治疗 如何延缓CKD的进展 CKD高血压的防治原则与措施,CKD蛋白尿防治原则与措施 CVD的防治原则与措施 CKD-MBD的防治原则与措施 CKD氧化应激的防治原则与措施 CVD贫血的防治原则与措施 CKD的血液净化的治疗,慢性肾病，一个全球性的挑战,美国，日本，西班牙，伊朗，台湾，中国 ，挪威的CKD患病率%,Lancet 2010; 375: 1296309,中国面临的挑战, Copyright Fresenius Kabi AG,CKD的高患病率,Zhang L, Wang, F, et al. 2012,中国面临的挑战,2. CKD的低认知度许多患者在CKD终末期才初次确诊 一些患者甚至需要急诊透析3. 患者与政府背负沉重的经济负担 中国HD的年平均费用约100,000 RMB如所有ESRD患者均实现HD, 估计医疗费用将超过1000亿!4. 器官短缺超过100万的ESRD患者在等待肾移植 去年仅施行5200例肾移植手术, Copyright Fresenius Kabi AG,2011世界肾脏病日口号保护肾脏 ，挽救心脏,Protect Your Kidneys Save your heart.,CKD的定义与分期,1,慢性肾脏疾病的定义,标准 1.肾脏损伤 3月,可有或无GFR下降,可表现为下面任何一条:病理学检查异常肾损伤的指标:包括血、尿成分异常或影像学检查异常 2.GRF250/百万人口 台湾、美国、上海,患病率 1600/百万人口 台湾、日本、美国,国内CKD的流调：患病率,国内CKD的流调：患病率,0.01,100,10,1,0.1,Annual mortality (%),2534,4554,6574,85,3544,5564,7584,Dialysis,General population,Age (years),并发CVD死亡率高,Levey AS, et al. AJKD. 1998, 32:853-905,沉重经济负担： 透析财政超过全部肿瘤之和,我国肾衰病人替代治疗人数,66,700,40,022,43,520,47,458,53,020,58,970,11% +,銭家麒：中国透析登记。2006年全国肾脏病会议,CKD成为世界的医疗和公共卫生问题,2000年创立肾脏疾病卫教防治计划（NKDEP）,NKDEP,NIDDK,NIH,DHHS,美国国家卫生研究院(NIH) 美国卫生部(DHHS ) 美国国家糖尿病、消化系与肾脏疾病学会(NIDDK),（面对社会公众）,CKD的防治总体原则,3,慢性肾病治疗的现状,I期 GFR 90 ml/min,V期 GFR2/3)肾小球疾病（肾小球疾病,基础病（原发病）的个体化治疗,如果对血肌酐水平升高（主要是轻中度升高）的原发或继发性肾小球肾炎患者，就以为“没治”了，或只用一些 “保肾”、“排毒”的药物，就以为“该上的都上了”。这样的方案“到位”了吗？显然没有。 事实上，上述患者中许多人经过皮质激素或/和免疫抑制剂的治疗，可使病情得到显著缓解，甚至使肾功能损害逆转。 关键在于，如何根据患者蛋白尿、高血压、肾功能水平的情况，并结合肾脏病理类型和病变程度，去做出综合判断，制订合理治疗方案。,可逆因素 可逆因素糖尿病 高血压 小管间质病变 动脉粥样硬化 蛋白尿 自身免疫病 泌尿系解剖异常 高脂血症 尿毒症毒素 肾结石高凝状态 贫血 摄入肾毒性物质 Hcy 升高感染 情绪低落CVD 其它：吸烟，酗酒肥胖,慢性肾病进展的危险因素-可逆因素,CKD的高危因素,年龄 若干慢性非传染性疾病：高血压、糖尿病、肥胖和心血管疾病 其他因素：肾脏病家族史、低出生体重、肝炎病毒感染、肾毒性药物的使用（中国：非甾体抗炎药、含马兜铃酸的中药）,如何延缓CKD的进展,5,CKD治疗重点,严格控制血压（ACEI/ARB）控制血糖降低蛋白尿保护残存肾功能饮食及其他（中药，吸附剂等）,1、控制原发病 2、避免或纠正可逆因素 3、延缓CKD进展 4、防治并发征 5、透析准备和适时透析,延缓CKD进展,严格控制血压（ACEI/ARB）控制血糖降低蛋白尿保护残存肾功能饮食及其他（中药，吸附剂等）,CKD高血压的防治原则与措施,6,高血压流行病学资料,全球超过10亿高血压患者，中国1.6亿,美国,英国,西班牙,德国,印度城市,中国,成都,CKD3期以后50-75存在高血压，超过50死于CVD,中国CKD患者的血压控制状况令人堪忧,127.4,137,137.5,140.5,155.2,79.1,81.3,80.1,81.2,86.4,60,80,100,120,140,160,1期,2期,3期,4期,5期,收缩压,舒张压,收缩压达标值：140 mmHg,舒张压达标值：80 mmHg,Bi-Cheng Liu, Xiao-Chun Wu, Wang, et al. Clinica Chimica Acta 387 (2008) 128132.,n=115,n=145,n=946,n=333,n=445,CKD概念分期与高血压的关系,高血压合并GFR下降,GFR 有肾损伤 无肾损伤(ml/min/1.73m2 ) 有高血压 无高血压 有高血压 无高血压90 1 1 高血压 正常60-90 2 2 GFR下降30-60 3 3 3 315-30 4 4 4 415 5 5 5 5,K/DOQI CKD高血压与降压药物的临床实践指南,GFR越低高血压发生率越高,K/DOQI CKD高血压与降压药物的临床实践指南,高血压既是CKD的始动因素又是CKD的进展因素,K/DOQI CKD高血压与降压药物的临床实践指南,合理控制高血压,50-75的慢性肾病患者同时患有高血压 高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素,K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.,肾损伤,高血压,GFR,高血压,肾 衰,CKD高血压的处理,降压治疗的目标 生活方式调整 药物治疗,降压治疗目标,降低血压 延缓CKD进展 降低CVD发生的危险 降低蛋白尿,K/DOQI CKD高血压与降压药物的临床实践指南,高血压患者生活方式调整 ESC/ESH高血压处理指南2007推荐,改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括： 戒烟 减肥 (及维持体重，BMI25kg/m2) 减少酒精过量摄入 体育锻炼 减少盐的摄入 增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入,限 盐,限盐能降低正常及1期高血压 限盐能增强其它降压药的作用 ESC/ESH2007推荐3.8g/d, 5g/d更容易被接受 “耗盐性” 肾病不应限盐,降压药物选择的原则 ESC/ESH高血压处理指南2007推荐,降压治疗的主要获益在于降压本身 不同的靶器官保护需求 药物的药代学特点 药物的副作用,三大指南均要求严格控制血压,JNC7,2007ESC/ESH 高血压指南,K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南,降压目标值？,保护肾脏的关键在于降低系统血压,明确ESRD患者的降压治疗目标和药物选择,2010版中国高血压防治指南,2010版中国高血压防治指南,对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标14090mmHg。可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。,CCB在ESRD降压治疗中占有重要地位,全球肾脏病预后组织（KDIGO）将于近期 推出血压管理新指南,该指南结合近期大型研究，推荐CKD患者血压控制140/90mmHg，尿蛋白阳性时，建议可将血压控制130/80mmHg。,