抗菌素的合理应用,不合理使用抗菌素情况调查,1993-1995年全国主要大城市调查结果显示在所有药物开支中抗菌素占首位（50%）。 抗菌素中占首位的是头孢类，但平均合理使用率120亿。 存在的主要问题：1、选药不当，剂量不妥。2、无明确适应症而乱用药。3、疗程过长或过短。,抗生素危机（Antibiotic Crisis）,国际医学界公认的抗生素危机1、抗生素滥用2、耐药菌增加3、感染对人类健康的威胁增加,一、常用抗菌素分类,一、常用抗菌素分类,-内酰胺类抗菌素(-lactam antibiotics)一、青霉素类(Penicillins)二、头孢菌素类(Cephalosporins)三、其他-内酰胺类(Other -lactams),-内酰胺类：青霉素类,1、天然青霉素青霉素G (Penicillin G) 2、口服不耐酶青霉素青霉素V (Penicillin V)非奈西林 (Phenethicillin)丙匹西林 (Propicillin)叠氮西林 (Azidocillin)环己西林 (Cyclacillin)芬贝西林 (Phenbenicillin),基本特点,主要作用于需氧G+和G-球菌、流感嗜血杆菌及大多数厌氧菌。 对葡萄球菌耐药率较高。,3、耐青霉素酶青霉素,甲氧西林 (新青 Methicillin) 萘夫西林 (新青 Nafcillin) 苯唑西林 (新青 Oxacillin) 氯唑西林 (Cloxacillin) 双氯西林 (Dicloxacillin) 氟氯西林 (Flucloxacillin),基本特点,对产酶金葡菌良好作用，其他稍差于青霉素。 常用药物为苯唑西林和氯唑西林。 对甲氧西林耐药的金葡菌（MRSA）和表葡菌（MRSE）是极端危险而难治的细菌。,4、广谱青霉素,广谱氨基青霉素氨苄西林 (Ampicillin)匹氨西林 (Pivampicillin)酞氨西林 (Talampicillin)巴氨西林 (Bacampicillin)海他西林 (Hetacillin)依匹西林 (Epicillin)阿莫西林 (Amoxicillin),基本特点,抗GPC作用与青霉素相同，但对链球菌作用稍差。 对变形、沙门、大肠等GNB肠杆菌作用良好。,广谱羧基、磺基青霉素羧苄西林 (Carbenicillin)苄茚西林 (Carindacillin)卡非西林 (Carfecillin)替卡西林 (Ticarcillin)磺苄西林 (Sulbenicillin),广谱酰脲类青霉素呋苄西林 (Furbenicillin)阿洛西林 (Azlocillin)美洛西林 (Mezlocillin)哌拉西林 (Piperacillin)阿帕西林 (Apalcillin) 呋唑西林 (Furazlocillin) 基本特点：对绿脓杆菌等多数GNB菌作用良好。,5、抗阴性杆菌青霉素,美西林 (Mecillinam) 匹美西林 (Pivmecillinam) 替莫西林 (Temocillin)基本特点：对GNB作用强，对GPC作用差或无作用。,-内酰胺类：头孢菌素类,一代头孢注射剂头孢噻吩(Cephalothin)头孢噻啶(Cephaloridin)头孢唑啉(Cefazolin)头孢替唑(Ceftezole)头孢乙晴(Cephacetrile)头孢匹林(Cephapirin)头孢拉定(Cephradine),一代头孢口服剂头孢氨苄(Cephalexin)头孢羟氨苄(Cefadroxil)头孢拉定(Cephradine)头孢来星(Cephaloglycin)头孢曲秦(Cefatrizine)头孢沙啶(Cefroxadine),基本特点,在头孢类中抗GPC作用最强。 抗GNB疗效差。 对-内酰胺酶不稳定。 肾毒性较大。,二代头孢注射剂头孢呋辛(Cefuroxime)头孢孟多(Cefamandole)头孢替安(Cefotiam)头孢尼西(Cefonicid)头孢雷特(Ceforanide)头孢氮氟(Cefazaflur)头孢西丁(Cefoxitin)头孢美唑(Cefmetazole)头孢替坦(Cefotetan),二代头孢口服剂头孢呋辛酯(Cefuroxime)氯碳头孢(Loracarbef)头孢克洛(Cefaclor)头孢普罗(Cefprozil),基本特点,抗GPC较好，但不一代。 抗GNB较好，但不三代。 对-内酰胺酶较稳定。 肾毒性较小。 可部分通过血脑屏障。 头孢克罗对流感嗜血杆菌作用极好。,三代头孢注射剂头孢噻肟(Cefotaxime)头孢他啶(Ceftazidime)头孢曲松(Ceftriaxone)头孢哌酮(Cefoperazone)头孢唑肟(Ceftizoxime)头孢甲肟(Cefmenoxime)头孢磺啶(Cefsulodin)头孢地嗪(Cefodizime)头孢匹胺(Cefpiramide),三代头孢口服剂头孢克肟(Cefixime)头孢泊肟酯(Cefpodoxime)头孢妥仑酯(Cefditoren)头孢布坦(Ceftibuten)头孢美他酯(Ceftamet)头孢拉姆酯(Cefteram),基本特点,对大多数GNB效果良好。 对GPC作用差。 对-内酰胺酶稳定。 肾毒性小。 可通过血脑屏障。 头孢地嗪可增强机体免疫力。,四代头孢注射剂头孢吡肟(Cefepime)头孢匹罗(Cefpirome),基本特点,抗GPC效能一代。抗GNB效能三代。 穿透菌膜作用快，可通过血脑屏障。 对-内酰胺酶稳定，包括染色体诱导酶。 对青霉素结合蛋白亲和力高。 肺内浓度36%血浓度，气管粘膜浓度56%血浓度。 主要用于多重耐药菌和免疫缺陷者感染。,-内酰胺类：其他-内酰胺类,1、碳青霉烯类(Carbapenem)亚胺培南/西司他丁(Imipenem/cilastatin)麦罗培南(Meropenem)帕尼培南(Penipenem),基本特点：作用强，抗菌谱广（覆盖98%细菌），并具有抗生素后效应。,2、单环类(Monobactam)氨曲南(Aztreonam)卡芦莫南(Carumonam),基本特点：全合成抗生素，对GNB作用强大，对GPC无效。,3、氧头孢类(Oxacephem)拉氧头孢(Latamoxef)氟氧头孢(Flomoxef),基本特点：抗GNB作用强，血药浓度维持时间长，但易致出血，故应注意剂量。,4、-内酰胺酶抑制剂(-lac inhibitor)克拉维酸(Clavulanic acid)舒巴坦(Sulbactam)他佐巴坦(Tazobactam),基本特点： 抑制- 内酰胺酶。可提高药物单剂性能而不增加毒性。,5、 -内酰胺酶抑制剂联合制剂克拉维酸/阿莫西林(Clavulanic acid/amoxicillin)克拉维酸/替卡西林(Clavulanic acid/ticarcillin)舒巴坦/氨苄西林(Sulbactam/ampicillin)舒巴坦/头孢哌酮(Sulbactam/cefoperazone)他佐巴坦/哌拉西林(Tazobactam/piperacillin),氨基糖甙类（Aminoglycoside）,链霉素 (Streptomycin) 大观霉素(Spectinomycin) 卡那霉素(kanamycin) 庆大霉素(Gentamycin) 新霉素(Neomycin) 妥布霉素(Tobramycin) 巴龙霉素(Paromomycin) 核糖霉素(Ribostamycin),阿米卡星(Amikacin) 奈替米星(Netimicin) 小诺米星(Micronomicin) 西索米星(Sisomicin) 阿贝卡星(Arbekacin) 异帕米星(Isepamicin),基本特点,抗GNB活性强。 碱性环境作用强。 阿米卡星作用最强，对钝化酶稳定，耐药率最低。 有耳、肾毒性，治疗量与中毒量接近。,大环内酯类（Macrolides）,红霉素(Erythromycin) 罗地霉素(Rokitamycin) 螺旋霉素(Spiramicin) 罗红霉素(Roxithromycin) 柱晶白霉素(Leucomycin) 麦白霉素(Meleumycin) 克拉霉素(Clarithromycin) 米欧卡霉素(Miocamycin),交沙霉素(Josamycin) 地红霉素(Dirithromycin) 麦迪霉素(Medicamycin) 泰里霉素(Telithromycin) 阿奇霉素(Azithromycin) 乙酰螺旋霉素(Acetyl spiramycin) 吉他霉素（Jitamycin）,基本特点,主要作用于GPC。 属快速抑菌剂。 对军团菌、支原体、衣原体感染特效。 红霉素具有抗生素后效应（PAE）。,林可霉素类（Lincomycins）,林可霉素(Lincomycin)克林霉素(Clindamycin),基本特点,对GPC及厌氧菌疗效高。 在骨组织中渗透率最高。 克林霉素效力是林可霉素的4-8倍。,多肽类,1、 多粘菌素(Polymyxins)多粘菌素E(Colistin)2、 万古霉素(Vancomycin)去甲万古霉素(Demethylvancomycin)3、 杆菌肽(Bacitracin),基本特点,窄谱抗生素，单抗GPC和GPB。 万古霉素是治疗MRSA和MRSE的特效药，几乎无耐药。 耳、肾毒性强。,四环素类（Tetracyclines）,四环素(Tetracyclin) 土霉素(Oxytetracycline) 甲烯土霉素(Methacycline) 米诺环素(Minocycline 二甲胺四环素) 金霉素(Chlortetracycline) 去甲金霉素(Demeclocycline) 强力霉素(Doxycycline),基本特点,抗菌谱广，包括GPC、GNB、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌、立克次体、霍乱弧菌、非典型分支杆菌、回归热等。 药物间无交叉耐药。 毒副作用大，常规四环素已停用。,氯霉素类（Chloramphenicol）,氯霉素(Chloramphenicol)甲砜霉素(Thiamphenicol),基本特点,对GPC和GNB中肠杆菌属感染有效，对厌氧菌有效率50-90%。 对支原体、衣原体、立克次体也有效。 痰、支气管分泌液中浓度高，是中、重度肺部感染的有效药物，也易通过血脑屏障。 骨髓抑制作用强。,喹诺酮类（Quinolones）,一代：萘啶酸(Nalidixic acid)二代：吡哌酸(Pipemidic acid)三代：氟喹诺酮类(Fluoroquinolones),氟喹诺酮类(Fluoroquinolones),诺氟沙星(Norfloxacin) 环丙沙星(Clprofloxacin) 氧氟沙星(Ofloxacin) 培氟沙星(Pefloxacin) 依诺沙星(Enoxacin) 洛美沙星(Lomefloxacin) 托苏沙星(Tosufloxacin) 替马沙星(Temafloxacin) 左氧沙星(Levofloxacin) 司巴沙星(Sparfloxacin),氟罗沙星(Fleroxacin) 芦氟沙星(Rufloxacin) 曲伐沙星(Trovafloxacin) 阿拉沙星(Alatrafloxacin) 格帕沙星(Grepafloxacin) 莫西沙星(Moxifloxacin) 加替沙星(Gatifloxacin) 克林沙星(Clinafloxacin) 吉米沙星(Gemifloxacin) 西他沙星(Sitafloxacin),基本特点,作用于细菌DNA旋转酶，杀菌迅速。 抗菌谱广，但抗GNB优于GPC。 对TB、支原体、衣原体、军团菌、MRSA等也有效。 口服吸收快，半衰期长，体内分布广，易渗入细胞中。 蛋白结合率低。,耐药性产生快，彼此交叉耐药。 易致失眠、光敏、胃肠、神经反应，影响骨骼发育，有潜在致畸作用。 降低茶碱清除率，使血茶碱浓度升高。,其他类,磷霉素类 利福霉素类 磺胺类,