疑难病例讨论,-重症哮喘,病史汇报,1,2,3,4,疾病介绍,讨论,护理诊断和措施,护理诊断和措施,疾病简介, 重症哮喘是指哮喘严重急性发作，经常规治疗症状不能改善并持续恶化或伴发并发症者。重度哮喘发作约占住院哮喘病人的10，病死率高达9-38。 病因有： 1.导致哮喘发作的致病原或其他哮喘因素持续存在；2.黏痰堵塞气道； 3.酸中毒； 4.继发支气管感染； 5.2受体激动剂使用不当或抗炎治疗不充分； 6.激素依赖型者突然停用激素或减量速度过快，导致“反跳现象”；,护理诊断和措施,疾病简介, 表现为： 气喘、咳嗽、胸闷突然加重或在原有哮喘的基础上进行性加重，患者被迫采取前弓位;呼吸频率显著增快，明显三凹征，双肺满布响亮哮鸣音，脉率120次/min;患者只能说字词，或不能讲话，嗜睡 或意识模糊，常有烦躁、焦虑、紫绀、 大汗淋漓;动脉血气示：PaCO245mmHg， PaO260mmHg，SaO290%，表现为 严重低氧血症和呼吸性酸中毒。,护理诊断和措施,病理生理,严重气流阻塞，气道黏膜充血、水肿，气道平滑肌痉 挛，黏液栓的形成，导致气道阻塞；严重气道阻塞，使呼气不完全；小气道陷闭，使呼出 气进一步减少；,护理诊断和措施,病理生理,气道高反应性：整个气道，包括咽喉部的敏感性显著 增高，外来刺激易导致严重的喉痉挛和气道痉挛；气道阻塞进展迅速，特别是频繁咳嗽时，可在短时间 内发生严重的低通气量，并导致致死性低氧血症和严重 的呼吸性酸中毒。,护理诊断和措施,病史汇报,基本资料： 姓名：胡永生 性别：男 年龄：45岁 入院时间：2014-10-16 09:14 转入诊断：重症哮喘患者因“反复发作胸闷，气喘三十余年，加重一天”与2014-10-16入院，入科时患者体温：36.9，心率:145次/分，呼吸:32次/分，血压:213/112mmhg，Spo2:89%，急性面容，呼吸急促，全身大汗，神志清，被迫体位，吸气时锁骨上窝明显凹陷。听诊呼吸音粗，可闻及满布哮鸣音。,护理诊断和措施,病史汇报,10-16 09:14 急查血气示：PH：7.182，PCO2：79.7mmhg，PO2:78.9mmhg，予无创正压通气后症状未缓解，急予床边气管插管，BIPAP模式，Fio2：100%，PEEP：8cmH2O，PS：20cmH2O，F：18次/分，患者氧饱和度上升至100%。遵医嘱予抗炎，舒张气道，平喘，补液营养支持治疗。,10:21 予深静脉穿刺置管，持续CVP监测。,14:00 予右美托咪定+力月西+丙泊芬镇静，苯璜顺阿曲库铵静脉泵入肌松治疗，持续降温毯降温,护理诊断和措施,病史汇报,10-17 09:53 予瑞代管饲流质，卡文肠外营养支持。,10-18 11:20 予床边纤维支气管镜下肺泡灌洗术，术中见支气管狭窄，于肺叶各段均见脓性分泌物，较多痰栓，左下肺支气管闭塞，术后血压140-160mmhg，心率120-130次/分。,10-19 10:44 予床边纤维支气管镜下肺泡灌洗术，术后生命体征平稳。,护理诊断和措施,病史汇报,10-21 12:55 予床边纤维支气管镜下肺泡灌洗术，仍见支气管狭窄，于肺叶各段见脓性分泌物，予生理盐水冲洗，术后生命体征平稳，调节呼吸机参数。,10-22 17:15 患者气管插管机械通气中，心率110次/分，持续镇静肌松中，病情严重，家属考虑经济因素，予自动出院。,护理诊断和措施,护理诊断,气体交换受损 与气道痉挛，气道阻力增加有关清理呼吸道无效 与气管插管，无力清除分泌物有关有发生导管相关性血流感染的危险：有与深静脉侵 入性置管有关有发生导尿管相关性感染的危险：与导尿管置管有 关营养失调：低于机体需要量：与人工气道建立及机体高代谢状态有关有皮肤完整性受损的危险：与卧床，镇静不能活动有关有发生DVT的危险：与卧床，DVT高危人群有关潜在并发症：呼吸衰竭，气胸，电解质酸碱平衡失调,护理诊断和措施,护理措施,1.环境：环境舒适，温湿度适宜。 2.呼吸道管理：保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，保持气管插管在位，测气囊压Q4H，口腔护理Q6H。呼吸机管道随病人更换，污染及时更换，管道妥善固定，避免牵拉，积水杯处于管道最低位，冷凝水及时倾倒，保持有效湿化。病情允许者予拍背和更换体位，以促进分泌物排出。 3.病情观察：监测病人生命体征，呼吸频率，节律，指脉氧，胸部有无哮呜音，遵医嘱根据病情定时监测血气分析，观察病人氧合，监测电解质，及时纠正电解质紊乱及酸碱失衡；及时发现并发症先兆，及时预处理，及时汇报医生；严密监测出入量，监测每小时尿量；观察药物作用和副作用；发现病情变化及时汇报医生并处理。,护理诊断和措施,护理措施,4.各管道护理：保持管道在位通畅，避免折叠受压扭曲；每班观察置管情况，有异常及时汇报；保持管道密闭性，输液器三通延长管每日更换；导尿管妥善固定，顺位引流，管道不可低于尿袋口；尿袋每周更换，导尿管每月更换；每日会阴护理两次，保持会阴部清洁；定时监测体温，每日填写导管危险因素评估，尽早拔管。 5.营养支持：每日观察营养评估指标；遵医嘱定时监测肝功能，查血蛋白含量（白蛋白，总蛋白）；病情需要遵医嘱予肠外营养，能量合剂，肠内营养等治疗，观察并发症；按时评估肠内功能。 6.皮肤护理：保持床单位平整清洁，受压部位予泡沫敷料贴保护；病情允许时予定时翻身，避免长期受压，避免拖拉拽；加强营养。,护理诊断和措施,护理措施,7.用药护理：掌握患者所用药物的作用和副作用，做好观察和记录。,护理诊断和措施,讨 论,如何观察使用镇静药和肌松剂的不良反应？如何有效的气道湿化？,1.呼吸抑制：镇静剂注射过快，剂量过大时可引起呼吸抑制。镇静肌松首次单剂注射前，床边备好简易呼吸器、气管插管用药、呼吸机及抢救药品，如肾上腺素、多巴胺、阿拉明等 ，严密监测心率、呼吸及血氧饱和度的变化。 2.血压下降：镇静剂在给予负荷剂量时可以发生低血压。低血容量的患者更易出现。 3.血钾升高和肌无力：在使用肌松剂过程中，严密监测血钾的变化及观察患者的生命体征、吸气负压和自主运动等方面的表现，根据观察结果随时调整肌松剂的量和速度。 4.肺部感染及肺不张预防与护理 镇静后患者处于安静状态，咳嗽反射差，无力排痰，增加了继发肺部感染和肺不张发生率。 在加强消毒隔离和无菌技术的基础上采取 ：加强气道温化、湿化保持，呼吸道湿润 ，以便有效地清除呼吸道分泌物、控制肺部感染、减少并发症。 保持气道通畅。每3060min听诊肺呼吸音1次，根据痰鸣音部位，痰液的性状、呼吸机通气压力的监测和血氧饱和度变化来选择吸痰方法 。 采取合适体位，床头抬高3O一45。能有效预防呼吸机相关性肺炎的发生。 保持口腔清洁，每日3次用02氯 已定液清洁口腔。每班检查气囊充气状况、及时清除呼吸机管道内积水。,镇静药和肌松剂的不良反应,1.保证充足的液体入量 呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果机体的液体入量不足，即使气道进行湿化，呼吸道的水分会进入到失水的组织中，呼吸道仍然处于失水状态。 2.加热型湿化器湿化 应用湿化器将水加温后产生蒸气，混进吸人气中，达到加湿、加温的作用。水蒸气的分子很小，直径仅为0.00001 nm，不能携带病毒和细菌，但水蒸气受到温度的限制，在吸入气体加温到人体所需的“深层体温饱和气体”时，气道黏膜纤毛清理功能达到最佳状态”。 3.热湿交换器湿化 4.输液泵控制持续气道湿化法 定时气道内滴入湿化液湿化法的比较研究中显示，持续气道湿化符合人体持续湿化的要求，湿化过程对气道无刺激，可减少痰痂形成、刺激性咳嗽及气道出血的发生，降低肺部感染的发生率。,有效的气道湿化,5.气道冲洗 适用于痰液黏稠的患者，可以间断反复多次冲洗，但一次冲洗时间不要太长，注入量不宜过多，过多气道内滴液，可消耗肺表面活性物质。 具体操作主要有两种方法：其一，注入湿化液510ml后机械通气，利用液体的流渗迸人远端肺实质，使注人液在吸气相正压作用下进入肺泡参加交换，稀释痰液，再通过翻身拍背震荡后体位引流，导入主支气管，此时进行吸痰就能吸出深部痰液，同时对大部分非昏迷患者可引起呛咳，诱发咳嗽，启动保护性廓清功能，防止和减少集菌丛形成； 其二，患者侧卧，用注射器抽湿化液10ml自气管导管口注入，助手随即用简易呼吸器加压给氧数次，以促进注入湿化液的弥散，将患者翻身至对侧卧位进行拍背，然后助患者平卧，洗净气管内痰液，再侧卧后用同样的方法进行另一侧的拍背吸痰。对咳嗽反射强的患者，为避免其将液体咳出，注入液体时应在其吸气相进行。注意向右肺注人液体时应右侧卧位，向左肺注入液体时应左侧卧位。,