胎心监护 雅安市人民医院妇产科,胎心监护已经普遍应用，经过20年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题。支持者：认为它可降低新生儿病率和死亡率产程中连续胎儿监护可以降低短期内新生儿抽搐的发生率。反对者：认为它可明显增加剖宫产率,前 言,神经系统自动调节作用（最主要）心脏调节神经： 起源延髓（相当于呼吸中枢）交感神经兴奋： 去甲肾上腺素释放 心率上升、收缩力增加、输出量增加副交感神经（主要为迷走）兴奋 乙酰胆碱释放 胎心率下降,胎心率的调节,1,化学感受器和压力感受器（部分调节胎心率）化学感受器（O2、CO2）（位于颈动脉、主动脉体部及颈动脉窦）： 成人： 血循环中，O2下降 反射性FHR上升 心搏量上升胎儿：对心动过缓出现的缺O2有良好的反应（胎儿心血管系统对缺O2反应开始是， 由神经和激素机制参与） 压力感受器（位于主动脉弓、颈动脉窦）：是一种很小的张力受体，对血压改变敏感血压上升 压力感受器刺激 迷走神经传入支进入脑干 迷走神经传出支 心脏 心率下降,2,直接或间接影响FHR：激素、血容量、脐血流主要激素：肾上腺素、去甲、前列腺素、促甲状腺 素释放激素、 血管紧张肽原酶、加压素等No和腺苷能影响胎儿血循环脐血流： 流速： 360ml/min or 120ml/min/kg（足月、未临产）影响： 发热、贫血、体位、缠绕,3,胎儿心脏调节机制,胎 心 监 护 仪 装 置,Electronis Fetal Heart Rate Monitoring,优点： 获得子宫活动度，证实周期性改变易使用、无害任何时候可用 缺点： 不如内监护准确：无法评估基准线变异（机器噪 音或错误讯号会被计算进去）母亲分娩时移动不方便母亲肥胖时，传递信号较困难透明凝胶干燥时，信号会丢失,1,外 部 监 护,最可取信的方法、也是最具侵犯性的监测法方法: 胎膜破、宫口开2-3cm以上，无菌技术，螺旋电极嵌入胎儿头皮内（不要插到缝合线，囱 门或脸部） 电极在导引器内，移去导引 管，电极固定在母亲大腿内侧 监视器连接 记录胎儿心电图、心率及宫缩周 期性变化。宫缩导管 压力传送器 宫腔内压力显示。 缺点：胎儿头皮及宫内感染（所以很少使用）,2,内 部 监 测,胎 心 率 曲 线,Fetal Heart Rate Patterns,（Baseline FHR） 1、定义：无胎动无宫缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。妊娠早期交感占优势，15周之前可高达180bpm，在此之后，副交感占优势，胎心基线率下降，孕末期120-160bpm。 仔细辨认基线：无胎动时；无分娩活动时；宫缩间歇；胎儿 不受刺激时；加速和减速之间。,1,胎 心 基 线 率,2.分类,心动过速 轻度过速: FHR 161180 bpm 重度过速: FHR 180 bpm 心动过缓 轻度过缓: FHR 100119 bpm 重度过缓: FHR 180bpm,心动过速比心动过缓对胎儿更具有较好的预后。 可变减(尤其是不典型)与心动过速联合可能增加低Apgar评分或酸中毒的危险。 心动过速如伴有变异减少而未完全平坦，常可能有胎儿酸中毒或胎儿脓毒血症。出生后低Apgar评分危险增加。 回弹性心动过速常出现在延长减速的恢复期，又叫代偿性心动过速。其特点是回弹心动过速前至少有分钟的减速，且回弹心动过速中变异减少。推测其发生机制是应激状态下胎儿肾上腺素释放及中枢神经系统抑制的结果。,注意,胎心过速,FHR过缓的临床意义： （1）孕期FHR过缓：偶见110-120bpm 一般无不良后果100bpm考虑先心病 （2）分娩期FHR过缓（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险）窘 迫麻醉及药物母体低血压、低温先心病,（3）诊断胎儿宫内窘迫：120bpm，逐渐下降120bpm，变异减少，晚减，变异减退100bpm，持续3-5分钟以上产时心动过缓如伴基线变异正常，则罕见出生后新生儿有抑制现象但当与其他减速图混合时，则应以减速的种类和持续时间以及基线变异等作为评估依据,心动过缓,3、基线率变异性（Baseline FHR Variability）：定义：1分钟or更长时间基线率的起伏数。 起伏形状似“正弦波”，但幅度和频率不规则。此正弦波与规则幅度和频率的正弦波不同。原因：胎儿交感与副交感神经相互拮抗，控制心率每次心跳（from beat to beat）间时间不等，即瞬间胎心率有变化 所以记录曲线是不规则的（Irregularity）（若每次心跳间时间相同，则呈现光滑曲线）分类：短变异长变异,（1）短变异（Short Term Variability,STV; beat to leat Variability）各心搏间隔时间的微小差别，仅数毫秒，把它换算成胎心率（60/t）时的差别，即STV（2）长变异（Long Term Variability，LTV）胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波波 = 振幅+周期数振幅（amplitude）：上下摆动之波的高度（bpm）周期数（Cycles perminute）：1分钟内肉眼可见的 波动数（cpm）,振幅分类(Hammacher) 静止型（silent,type 0）：25bpm 周期分类（Hammacher标准）：不 活 跃 25bpm（基线变异性增加）,短期变异图形,图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以测量(t为两次相邻R波间的时间间隔),长期变异图像,图示胎心率长期变异，表现为胎心率 在125次/分至135次/分间变化,平均变异,胎心率变异图像,A，B显示变异低减（小于5次/分） C，D为正常范围 E为变异明显增加,中等变异,明显变异,无变异,微小变异,4、基线变异性（细变异性）减少或消失临床意义：缺氧 中枢神经损害（也有心肌缺氧致） 其 它：胎儿睡眠早产（32W)镇静、麻药、MgSO4、副交感神经阻断剂,5、细变异性增加的临床意义：脐带受压：脐静脉受压 回心血下降 FHR代偿性上升脐动脉受压 压力上升 压力感受 器刺激 迷走神经反射 FHR下降（是胎儿宫内缺氧的早期记录）,6、怎么通过细变异诊断胎儿宫内窘迫？胎儿睡眠周期：标准1h以上（既无胎动，变异5bpm） 应注意 胎盘功能下降： 细变异减少，宫缩时FHR减速。（先胎动及加速下降细变异减少。反 之，认为细变异减少，而胎动可，加速 亦可，是错误。） 细变异减少到消失时间不一：胎儿条件，缺氧原因不一。 普 遍：细变异消失24-48h无治疗死亡（结合临床、胎监各种曲线综合判断）,亦称FHR一过性变化判断胎儿安危的重要指标定义：宫缩、胎动、刺激等出现FHR加快或减慢的变化。,2,加速（Acceleration)：周期性加速（Periodic acceleration）非周期性加速（Nor-periodic acceleration) 减速（Deceleration）：早期减速（Early deceleration, ED)晚期减速（Late deceleration,LD)变异减速（Variable deceleration,VD),规则,1、加速： FHR基线增加15bpm，持续15秒以上，2分钟延长加速：加速时间持续 2分钟，宫缩频率30%有意义发生率75%窘迫,可变减分度,变异减速图形,各种可变减速图型,（4）延长减速：定 义：FHR减慢至少15bpm，持时2分钟，但不超过10分钟。若持续10分钟 心动过缓 原 因：严重变异减速、晚减发展脐带脱垂强直性宫缩药物（麻、MgSO4等）胎头下降过速、阴道检查等 临床意义：严重变异减速、晚减发展 严重一过性 良好时间久 脐带因素多见 立即终止,延长减速图形,子宫过度刺激造成的延长减速，在子宫高张缓解后，胎心率恢复。,（5）其它曲线“V”型减速：伴胎动发生、FHR下降，持时15秒，呈“U”型NST常见。（胎动 脐带受压）突 变 型： 常见、LTV的一种振幅大，25-30bpm分娩时脐带因素致急性胎儿窘迫脐带受压混合型：基线不变，连续胎动致加速后出现轻度变异减速（脐带受压）,