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老年病三科,肝硬化腹水病人的护理查房,2,疾病介绍,护理程序,内容,病例导入,健康教育,4,3,一种由不同病因引起的慢性、进行性、 弥漫性肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征,临床以肝功能损害和门静脉高压为主要 表现,晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。,概念,4,我国最常见,病因,5,各种病因反复作用肝脏,肝细胞变性、坏死,纤维支架塌陷,结缔组织增生,将肝小叶重新分割形成假小叶,再生结节形成,肝硬化,肝功能减退 门静脉高压,发病机制,6,代偿期,失代偿期,肝硬化有哪些 临床表现呢,肝功能减退 门静脉高压,7,(一)肝功能代偿期 早期症状较轻,缺乏特异性,症状,乏力、纳差、恶心 腹胀、腹泻、 上腹隐痛,体征,消瘦 肝、脾轻度肿大,实验室检查,肝功基本正常,8,(二)肝功失代偿期,1.肝功能减退 (1)全身症状:肝病面容(2)消化道症状食欲减退,消瘦,乏力,肝病病容,厌食,黄疸,9,(二)肝功失代偿期,1.肝功能减退 (3) 出血、贫血: 凝血因子减少 脾功能亢进 毛细血管脆性增加有关 营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进,出血,贫血,胃肠道紫癜,10,(二)肝功失代偿期,1.肝功能减退 (4)内分泌紊乱,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,色素沉着,雌激素 肾上腺皮质功能 醛固酮 抗利尿激素,11,(1)脾大、脾功能亢进:全血细胞减少 RBC WBC PC,2.门脉高压症,12,(2)侧支循环的建立与开放,食管胃底静脉曲张:破裂出血 腹壁静脉曲张:水母头状 痔静脉扩张,13,(3)腹水:是最突出的临床表现,腹水、脐疝形成,蛙腹 行走困难 呼吸困难 脐疝、胸水,14,患者,女性,88岁,主因腹胀、纳差1年,加重1周于2016-12-01-10:19入院。,病例导入,15,病例导入,现病史:患者1年前无诱因出现腹部憋胀、膨隆,伴双下肢浮肿,未系统诊治。今年7月患者因腹胀、纳差就诊太钢医院,诊断肝硬化、腹腔积液、低蛋白血症、电解质紊乱,给予静点人血白蛋白、营养支持、纠正电解质紊乱治疗。病情好转后出院。院外腹胀逐渐加重,1周前在太钢医院门诊给予腹腔穿刺,抽取出650ml积液。近1周患者因腹部憋胀,影响进食,活动后气短入住我科,自发病以来精神、食欲差,小便少,大便正常。 既往史:否认肝炎、结合病史。否认高血压、糖尿病史。无外伤、手术史。有血浆输注史 过敏史:对磺胺类药物过敏。 心理和社会支持情况:患者神清,精神差,社会支持情况一般,担心治疗效果。自理能力评分:50分 压疮评分:12分 跌倒评分:4分,16,查体:入院时查体:体温36.2,呼吸20次/分,血压118/73mmhg,血氧饱和度91%,神志清楚,言语流利,回答切题,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,口唇无紫绀,咽无充血,双肺呼吸音弱,未闻及湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音,心率84次/分,律齐,未闻及心包摩擦音,腹部膨隆,全腹无压痛,反跳痛,肝、脾触诊不理想,双下肢中毒浮肿。于2016-12-01-19:00,患者皮肤弹性差,血管质量差,与家属沟通同意后给予中心静脉置管术,于19:30患者腹腔大量积液,腹部憋胀难忍,协助患者取平卧位,左下腹部为穿刺点,给予行腹腔穿刺置管引流术,引出淡黄色腹水约1100ml。,病例导入,17,病例导入,实验室检查: 2016-12-01查: 生化全套示:总胆红素15.66umol/L,直接胆红素9.06umol/L,白蛋白28.86g/L,球蛋白34.15g/L, 血常规示:白细胞计数4.00x109/L,中性粒细胞百分率65.70% ,血红蛋白99.0g/L,血小板计数62.00x109/L。 腹部彩超示:1.肝脏弥漫性病变(肝硬化) 2. 胆壁增厚型改变-考虑:继发性改变3.慢性胆囊炎伴胆结石 4.腹水大量 全胸片示:两肺纹理增粗、胸腔积液 心电图示:窦性动过速,平均心室率134次/分,平均心房率134次/分,室性早搏。,18,入院诊断:肝硬化 腹水、肝癌? 低蛋白血症 、 低钠血症,病例导入,19,护理诊断,1、营养失调:低于机体需要量。与肝功能减退引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关。 2、体液过多:与门静脉高压、肝功能减退引起的钠水潴留有关。 3、 活动无耐力:与肝功能减退、腹水有关. 4、有感染的危险:与机体抵抗力低下等因素有关。 5、气体交换受损:与肺部炎症,咳嗽频繁有关。 6、焦虑:与担心疾病预后、经济负担等有关。 7、潜在并发症:上消化道出血,肝性脑病,肝肾综合征.,20,护理目标,1.病人能描述营养不良的原因,遵循饮食计划,保证各种营养物质的摄入。 2.能叙述腹水和水肿的主要原因,腹水和水肿有所减轻,身体舒适感增加。 3.监测各项指征,病人无并发症的发生。,21,体液过多:与肝功能减退引起水钠潴留有关,护理措施: 1.体位:平卧位,腹胀明显时取半卧位休息,以使隔下降,有利于呼吸。下肢水肿可抬高下肢,以利水肿消退。 2.避免腹内压骤增:剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。 3.用药护理:使用利尿剂(螺内酯40mg口服bid、呋塞米片40mg口服qd)时应注意水电解质的平衡。如果出现软弱无力、心悸等要及时通知医生。推注利尿剂(托拉塞米10mg)时速度宜慢。并注意观察药效反应。 4.病情观察:观察腹水和下肢水肿的消长,准确记录出入量。遵医嘱应用利尿剂或放腹水后更应密切观察。检测血清电解质和酸碱度的变化,以及及时发现并纠正水电解质、酸碱平衡紊乱,防止肝性脑病、功能性肾衰竭的发生。,22,营养失调:低于机体需要量 与肝功能减退引起食欲减退、消化和吸收障碍有关 护理措施: 1)饮食护理:原则:高热量、高蛋白质、高维生素、清淡易消化能量来源:以碳水化合物为主,戒除烟酒,避免刺激性食物蛋白质:优质蛋白质(豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡、瘦肉)血氨升高时限制或禁食蛋白质,选择植物蛋白维生素:多食蔬菜、水果,如:西红柿、柑橘等富含VitC限制水钠:水:1000ml/天 钠每天500800mg 氯化钠1.22.0g 少食用高钠食品:咸肉、酱油、酱菜、含钠味精、罐头食品多食用低钠食品:粮谷类、瓜茄类、水果等可添加柠檬汁、食醋等改善食品调味 ,增加食欲。,23,咸肉,罐头,酱油,含钠味精,24,活动无耐力:与肝功能减退、腹水有关.,护理措施: 1.嘱病人卧床休息,保证充足的休息和睡眠,调节室温、整理床单位、营造舒适环境,提供更佳的睡眠环境。 2.协助病人日常基本活动。 3.与病人一起制定活动计划,注意循序渐进,适应个体活动量,以病人耐受为主。,25,有感染的危险:与机体抵抗力低下等因素有关。,1、做好生活护理:保持床单位及衣服的清洁干燥。2、遵医嘱合理应用抗生素2、适当活动,翻翻身拍拍背,防止肺部感染3、加强营养支持,26,气体交换受损:与肺部炎症,咳嗽频繁有关。,1、提供安静舒适、空气洁净的环境,温度和湿度适宜。 2、保持呼吸道通畅:遵医嘱予以低流量给氧(3L/min),指导并鼓励患者深呼吸及有效咳嗽,痰液粘稠不易咳出者,予以雾化吸入。(布地奈德1mg+沙丁胺醇10mg雾化bid) 3用药护理:遵医嘱给与抗生素(22/424/4哌拉西林他唑巴坦3.375g静滴bid,25/4至今拉氧头孢1.0+vitk1 5mg静滴bid);止咳、祛痰药物(氨溴索60mg静推bid,复方甘草口服液10ml口服tid),掌握药物的疗效和不良反应。,27,焦虑:与担心疾病预后、经济负担等有关。,护理措施: 1.耐心解释病情及疗效,并以同病房其他病情稳定的患者为例,鼓励患者,消除患者的心理顾虑,保持心情舒畅,将使病情进展缓慢甚至病变趋于静止,从而帮助病人树立起战胜疾病的信心和勇气 。 2.经常巡视病房,态度和蔼,充满自信,增加于病人的交谈时间,一起讨论 其可能面对的问题,对所提疑问应耐心给以解答,在精神上给予病人真诚的安慰和支持,在交谈中要防止无意间伤害病人。 3.鼓励患者讲出内心的感受和忧虑,了解不良情绪产生的起因。 4.引导病人亲属从情感上多关心病人。,28,潜在并发症:上消化道出血,肝性脑病,肝肾综合征.护理措施: 1.上消化道出血是导致肝硬化患者死亡的重要原因之一,上消化道大出血期间,患者要绝对卧床休息,头偏向一侧 、保持呼吸道通畅、清除口腔内积血、预防口腔感染;做好皮肤护理、保持皮肤清洁、干燥、经常更换卧位。应按时为患者翻身、最长不超过4小时,对大小便失禁者尤应注意保持皮肤和床褥干燥,按摩骨突出部位,促进局部血液循环,预防褥疮的发生,出现呕血黑便时,应禁食24-72小时,待病情稳定。出血停止,且无呕血症状可给予温凉流质饮食,逐渐改为低盐优质蛋白易消化的半流质饮食。饮食宜少量多餐,不易过饱。 2.肝性脑病是肝硬化腹水最严重的并发症,死亡率极高。患者保持大便通畅, 遵医嘱使用导泻药,如:乳果糖,开塞露,减少肠内毒素的吸收。 3.遵医嘱监测血压、脉搏、呼吸、神志,监测血氨、血红蛋白、血细胞比容等指标。 4.密切观察病人意识状态,生命体征、和呕吐及排泄物的情况;最好有专人陪护,做好安全防护措施;做好消毒隔离制度防止交叉感染。,29,3.用药护理,静脉滴注:阿莫西林克拉维酸钾1.2gTid抗炎抗感染;10% 葡萄糖补液;人血白蛋白qd补充白蛋白;口服药物:枸橼酸钾2g口服qid补钾利尿消肿:托拉塞米10mg静推bid;,30,4.皮肤护理 保持清洁卫生,防止压疮。(常有皮肤搔痒、长期卧床等) 保持皮肤清洁干燥,患者消瘦,受压部位皮肤给予透明贴贴膜保护,定时协助患者更换体位 清洁皮肤可使用性质柔和的润肤品。 必要时给予约束以防抓挠皮肤,致感染。 保持床单元的整洁、干燥、无渣屑,及时更换床单。,31,5、管路的护理,腹腔穿刺放腹水的护理: 术前说明注意事项,测量体重、腹围和生命体征,排空膀胱以免误伤; 术中及术后监测生命体征,观察有无不良反应; 术后用无菌纱布覆盖穿刺部位,有积液可用明胶海棉。 术毕束紧腹带,以免腹内压骤然下降; 记录腹水量、性状、颜色,腹水培养接种应在床旁进行,每个培养瓶至少接种10ml腹水,标本及时送检。,32,效果评价,. 1天后腹胀有所减轻,仍有双下肢水肿, 能陈述减轻水钠潴留的有关措施,正确测量和记录出入量和腹围和体重,腹水和皮下水肿及其引起的身体不适有所减轻。.未发生上消化道出血、肝性脑病等并发症。.病人恐惧焦虑减轻,能配合治疗。病人能自己选择符合饮食治疗计划的食物,保证每天所需热量、蛋白质、维生素等营养成分的摄入。,33,2016-12-03:复查血白细胞计数5.57x109/L,中性粒细胞百分率58.2%, 血红蛋白99.0g/L,红细胞计数2.69x109/L。,34,1、疾病知识指导 心理调适:树立信心,保持愉快心情 饮食调理:遵循饮食治疗原则和计划,忌酒烟 预防感染:注意保暖和个人卫生2、休息与活动睡眠应充足,生活起居有规律视病情适当活动,以不加重疲劳感和其他症状为度。,健康教育,35,3、用药指导避免服用加重肝功能损害的药物介绍药物的名称、剂量、给药时间和方法,教会其观察药物的疗效和不良反应如:服用利尿剂者,应记录尿量,出现软弱无力、心悸等症状时,提示低钠、低钾血症,应及时就医。4、观察病情:让病人家属了解各种并发症的主要诱发因素及其基本表现,发现时,及时就医,定时复诊和检查肝功能。如:出现性格、行为改变等可能为肝性脑病的前驱症状时,应及时就诊。,健康教育,36,疼惜自己从肝脏开始,谢谢聆听,
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