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清创缝合,http_imgloadCAXFBOJ7.jpg,清创术是对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口,使之尽量减少污染,甚至变成清洁伤口,达到一期愈合,有利受伤部位的功能和形态的恢复。,开放性伤口分类,清洁切口,用“”表示,指无菌切口。 可能污染切口,用“”表示,指手术时可能带有污染的切口。 e.g胃大部手术,胆囊手术。 污染切口,用“”表示,指邻近感染区或组织直接暴露于感染区的切口。e.g穿孔阑尾的切除术,肠梗阻肠坏死的手术。,愈合等级,甲级,用“甲”表示,指愈合优良,无不良反应。 乙级,用“乙”表示,指愈合处有炎症反应,但未化脓。 丙级,用“丙”表示,指切口化脓,需切开引流等处理。,清创时间,严格地讲,清洁伤口是很少的;意外创伤的伤口难免有程度不同的污染;如污染严重,细菌量多且毒力强,8小时后即可变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好,伤后12小时仍可按污染伤口行清创术 。,重视,清创术是一种外科基本手术操作。伤口初期处理的好坏,对伤口愈合、受伤部位组织的功能和形态的恢复起决定性作用,应予以重视。,适应证,各种类型开放性损伤视为新鲜伤口,具备以下条件者:1.伤后68h以内者。2.伤口污染较轻,不超过伤后12h者。3.头面部伤口,一般在伤后2448h以内,争取清创后一期缝合。,术前准备,1.清创前须对伤员进行全面进行,如有休克,应先抢救,待休克好转后争取时间进行清创。2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤,应先予处理。如四肢有开放性损伤,应注意是否同时合并骨折,摄X线片协助诊断。3.应用止痛和术前镇痛药物。4.如伤口较大,污染严重,应预防性应用抗生素,在术前1小时,如手术时间4h术中追加,术毕分别用一定量的抗生素。,术前准备,5.注射破伤风抗毒素:轻者用1500U,重者用3000U.6.了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话,做好各种解释工作,如行一期缝合的原则。若一期缝合发生感染的可能性和局部表现,若不缝合下一步的处理方法,解释伤合功能、美容的影响等。争取清醒病人配合,并签署有创操作知情同意书。7.器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3%双氧水、碘伏及l:5000新洁尔灭溶液、无菌注射器、2%利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。8.戴帽子、口罩、手套。,麻醉,上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉;下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤口可使用局麻;较大复杂严重的则可选用全麻。,手术步骤 1.,清洁伤口周围皮肤先用无菌纱布覆盖伤口,剃去伤口周围的毛发,其范围应距离伤口边缘5cm以上,有油污者,用汽油或者乙醚擦除(以上步骤由巡回护士完成)。,手术步骤 2.,手术者洗手、穿手术衣后戴无菌手套,用无菌纱布覆盖伤口,用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤,继以无菌盐水冲洗,一般反复冲洗3次,严重污染伤口可刷洗多次,直至清洁为止,注意勿使冲洗肥皂水流人伤口内。,手术步骤 3.,清洗、检查伤口:术者不摘无菌手套,去除覆盖伤口的无菌纱布,用无菌生理盐水冲洗伤口,并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织,用3%的过氧化氢溶液冲洗,待创面呈现泡沫后,再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤,检查伤口内有无血凝块及异物,并检查伤口深度,有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤,在此过程中若遇有较大的出血点,应予以止血。如四肢创面有大量出血,可用止血带,并记录上血带时间,此时,用无菌纱布覆盖伤口。,手术步骤 4.,皮肤消毒、铺无菌巾洗手、泡手后不戴无菌手套,以0.75%碘酊消毒皮肤,铺无菌巾。注意。勿使消毒液流入伤口内,必要时伤口周围局部麻醉。,手术步骤 5.,清理伤口 术者、助手再次消毒双手后,戴无菌手套,用手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘l一2mm,失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小,应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长(有时须据功能和外观选择延长切口的方向),深筋膜也应当做相应的切开,彻底止血,小的渗血可压追止血,较大出血予以结扎,尽量取净伤口内的异物,剪除伤口内失去活力的组织,由浅人深仔细清除,但不应将不该切除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。脂肪组织易发生坏死、液化而至感染,失去活力的筋膜会影响伤口的愈合,均应尽量予以切除。,手术步骤 6.,去除坏死和失去活力的肌肉组织凡夹捏不收缩,切开不出血或无颜色改变的肌肉组织,都要彻底切除或剪除。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除,较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片,予以保留,放回原位,以恢复解剖形态及功能,关节囊内的小游离骨片必须彻底清除,并将关节囊缝合。,手术步骤 7.,血管伤的处理不影响伤口血液循环的断裂血管,可予以结扎。若主要血管损伤,清刨后需进行动、静脉吻合或修补。将损伤的血管近、远端剥离清楚,用无损伤血管钳夹住两端阻断血流,用小剪刀将血管外膜去除一端,将断端修剪整齐后对合两断端。用细丝线在两侧各做一褥式缝合,用生理盐水放入少许肝素冲洗管腔,以防凝血块再凝固,将两缝线牵紧,用连续缝合法缝合前壁,翻转血管按前法缝合后壁。放松远端血管夹,检查吻合口是否严密,如无缝隙,即去除近端血管夹,恢复血运。,手术步骤 8.,缝合伤口遵循清创缝合原则完成符合缝合要求的伤口,经上述步骤处理的伤口则为清洁伤口,再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已浸透,则应加盖无菌巾。清理伤口,由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔,防止形成血肿,缝合时松紧度要适宜,以免影响局部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后,采用70%乙醇消毒伤口周围的皮肤,间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘,挤出皮下积血,再次用70%乙醇消毒皮肤,覆盖无菌纱布,并妥善包扎固定。,手术步骤 9.,伤口表浅,止血良好,缝合后没有无效腔时,一般不必放置引流物。伤口深,损伤范围大且重。污染重的伤口和无效腔可能存在有血肿形成时,应放置引流物。,缝线拆除时间,一般:头面颈,术后45d,下腹、会阴6 7d,胸、上腹部、背部、臀部7 9d,四肢10 12d(近关节处可适当延长),减张缝线14d。 青少年病人可适当缩短,年老、营养不良病人可延迟,有时(如切口较长)可先间隔拆线,1 2d后再拆余下的线。,图1 伤口,刷洗皮肤,图2 刷洗皮肤, 冷开水冲洗皮肤, 生理盐水冲洗伤口, 切除伤口皮缘, 切除失去活力的筋膜, 止血后缝合、引流,术中注意事项,1.伤口清洗是清创术的重要步骤,必须反复用大量生理盐水冲洗,务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者,只能在清洗伤口后麻醉。2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织,又要尽量爱护和保留存活的组织,这样才能避免伤口感染,促进愈合,保存功能。3.组织缝合必须避免张力太大,以免造成缺血或坏死。,术后处理,1.根据全身情况输液或输血。重症者需入ICU监护。2.合理应用抗生素,防止伤口感染,促使炎症消退。3.注射破伤风抗毒素;如伤口深,污染重,应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。4.抬高伤肢,促使血液回流。5.注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。严防骨间膜室综合症。6.伤口引流条,一般应根据引流物情况,在术后2448小时内拔除。7.伤口出血或发生感染时,应即拆除缝线,检查原因,进行处理。,Thank you,
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