重症监护病房的感染监护,什么叫医院感染？住院病人在医院内获得的感染 包括住院期间发生的感染 在医院内获得但出院后发生的感染 不包括入院前已开始或入院时已存在的感染 医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染,一、危重症患者感染的危险因素：,ICU的医院感染发生率一般在40-80%，其高低依疾病与住院日的长短而不同，外科监护病房高于内科监护病房，综合监护病房高于专科监护病房。1.基础疾病严重：以下疾病感染发生率高。 休克、严重的多发性创伤、器官功能衰竭等。 免疫功能低下。 老年人、长期住院病人。2.内源性感染(自身感染)是指由患者本身存在的细菌引起的感染。占医院感染率的70%。,3.侵入性操作ICU医院感染中侵入性操作引起相关感染约占30%-40%，其中呼吸道侵入性操作占50%，留置导尿占30%，动静脉插管占14%，其它占6%。4.细菌耐药性ICU病人几乎100%使用抗生素，并广谱联合大剂量。大量使用抗生素会导致： 直接抑制固有厌氧菌群，机体抗细菌定植力下降。 杀死敏感菌株，细菌内毒素大量释放促使内源性感染产生。 不敏感耐药菌株大量繁植并分泌毒素。 产生大批多重耐药菌株。,5.外源性感染（交叉性感染） 医务人员与病人频繁接触。 医务人员缺乏无菌观念。 选择不合适的消毒方法和消毒液。 医务人员操作程序不规范。 操作前后不洗手。 空气污染。,二、危重症患者常见感染的监测护理：1、呼吸机相关性肺炎是指建立人工气道（气管插管/切开） 同时接受机械通气小时后，或停用通气和拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是NP一种常见而又严重的的类型。细菌是NP最常见的病原，约占90%，40%为混合感染。革兰阴性杆菌75，革兰阳性球菌52。 常见病原菌为：革兰阴性菌（铜绿假单胞菌、肠杆菌属）、金葡菌、厌氧菌流感嗜血杆菌、肺炎链球菌军团菌、病毒、真菌等。,致病因素（1）口咽部细菌定植或误吸：是医院内肺炎最主要致病原因，吞咽和咳嗽反射减弱 或消失，如意识障碍、食道疾患、鼻胃管等易发生误吸。气管插管病人，口咽部与下呼吸道的屏障直接受到损害，误吸发生率极高。（2）胃液酸碱度降低和细菌定植： 22%的危重病人住院前已有口咽部G-杆菌定植，入住ICU一 周内唾液或胃内容物潜在病原菌浓度高达108cfu/ml。 正常胃液呈酸性，PH为1，细菌检出率13%。胃液PH4，细菌检出率高达90%。经研究ICU病人胃液PH5时,肺炎患病率达69%。 说明PH值与肺炎患病率有相关性。,（3）插管：气管插管增加气道细菌寄植和感染。 其不利影响包括：破坏上呼吸道屏障。 损伤气道上皮和引起炎症反应，增加细菌粘附和 定植。 削弱纤毛清除能力和咳嗽反射。 刺激气道分泌，促进细菌繁殖，气囊上方分泌物滞留和下漏。 抑制吞咽活动。 恶化口腔卫生，鼻插管妨碍鼻窦液外流，增加呼吸道吸入机会。,（4）呼吸治疗器械污染湿化器：污染来自气源、手、水、凝聚水倒 流、消毒不严。 呼吸机螺纹管：螺纹管连接后2h污染率33%， 12h增至67%。据测定，在近气管插管一端有71%的螺纹管G-杆1000cfu/ml； 凝聚水中平均细菌浓度达2*10 5cfu/ml。正确的呼吸机管道的管理？,呼吸机的管理：1、频繁更换呼吸机管路（小时）不仅无益于减少污染，而且可增加A的发生率，小时天更换为宜，有明显分泌物污染时则应及时更换；冷凝液是高污染物应避免流入肺部，应定期排空收集瓶，湿化器添加水可使用蒸馏水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道。 2、呼吸环路串联雾化器是机械通气病人的重要治疗装置、每小时更换一次以避免交叉感染；每次治疗后应冲洗。消毒，室温干燥雾化瓶，病人间不能混用同一雾化器，必要时严格消毒 。,3、正确进行呼吸机及相关配件的消毒： 消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦 拭，每天1次。 耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干 燥封闭保存。 不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二 醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，蒸馏水冲洗、晾干密闭保存。 不必对呼吸机的内部进行常规消毒。,预防监测和护理（1）减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植和吸入。 控制胃内容物的反流。持续营养泵入的病人？ 改进营养支持治疗方法。 改进应激性溃疡的防治方法。 声门下分泌物引流。 合理使用抗生素。减少误吸的重要性？如何预防？,减少误吸： 1、正确管理病人体位：取半卧位（30-45 ）可将 胃内容物误吸降到最低限度。 2、声门下分泌物引流（SSD）：使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流；连续或间断地进行口咽部分泌物吸 引，可避免插管病人的分泌物通过气囊造成慢性误吸。气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。气囊压力要求CP18.5 mmHg(25cmH2O) 有研究显示：气管粘膜的毛细血 管灌注压为20- 30mmHg，压力37mmHg时可完全阻断血流。目前研究：气囊不需要定时放气,3、鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。 4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。 5、震荡床和转动床的使用：目的在于最大限度的减少体位不 变时造成的肺不张，同时促进分泌物引流及痰液排出，减少口咽部、胃内容物误吸而致肺炎。一研究表明侧转向床能显著减少肺炎的发病率，其中包括肺炎早期发生（5天）的发生。 6、注意纠正鼻胃管和胃肠营养所带来的误吸：鼻胃管可增加口咽部细菌的定植及分泌物的滞留，降低食管下端括约肌功能而增加反流和误吸，可选用小号鼻胃管或小孔径导管进行胃肠喂养，或使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管；同时检查残留胃容积，防止胃过度扩张，最后为容积增加150ml则终止胃肠营养。,（2）切断外源性传播途径 勤洗手。 共用器械消毒灭菌有效：呼吸机螺纹管、湿 化器、喉镜、气管导管等。 病人及病原体携带者的隔离。 保护性隔离:病人进层流室或反向隔离。（3）提高机体免疫力。 营养支持。 维持内环境平衡。 合理使用糖皮质激素及细胞毒性药物。 尽早拔除气管导管/气管套管。,美国卫生保健促进研究所(IHI)的“10万人生命 挽救”计划中, VAP或“呼吸机干预体系”(ventilator bundle)创议包括5项简单措施:床头抬高3045度, 每日镇静剂间断停用, 每日评估拔管可能性, 预防消化性溃疡和深静脉血栓形成。某些参与该计划的医院报告,已经获得非常明显的效果。,2、血管内导管相关性感染血管内导管相关性感染包括导管相关性静脉炎、菌血症、软组织感染和局部细菌定植。相关危险因素 1、病人：1岁以内婴儿、60岁以上老年人、粒细胞减少症、接受免疫抑制治疗者、有皮肤破损、菌群失调。2、导管： （1）导管材料危险性：塑料导管钢质导管，聚乙烯导管比特氟仑导管，三腔导管双腔导管单腔导管。,（2）导管安置方法危险性：静脉切开置管静脉穿刺置管；中心静脉置管周围静脉置管；置管72h内72h以上。3、导管护理：操作不熟练；违反无菌操作；敷料潮湿等。感染途径？,预防监测和护理：1、严格掌握适应症，除非有医学指征，否则避免导管插入，置管后应每日评估感染的危险因素。 2、插管时必须戴口罩、帽子，无菌手套和穿隔离衣 （中心静脉导管）严格执行无菌操作。 3、医护人员在插入导管和放置导管时要求按外科洗 手或用消毒剂擦手，手套不能取代对洗手的要求。执行最大的无菌屏障。 4、导管日常护理要保持高水平的无菌状态，（皮肤消毒剂最好使用2的氯已定，它较10的碘伏和 75乙醇能降低感染率）应让消毒剂停留于注射 部位并待自然风干，不要在插管部位使用溶剂例如：丙酮或乙醚或抗微生物软膏。,5、导管在使用过程中保持系统密闭。不要频繁更换 输液管，但在输血、血制品、脂肪乳剂后及时更换输液器。输液器使用超过24h应更换。注射溶 液、抗凝药液使用超过24h应丢弃。 6、穿刺口皮肤使用通透性良好透明敷料覆盖，若敷 料松动，潮湿、污染时应及时更换敷料，若应用无菌纱布覆盖穿刺口应每日更 换纱布，更换敷料时应洗手、佩戴清洁手套或无菌手套。 7、在穿刺部位上可以考虑经肘部血管插入中心血 管导管（PICC），锁骨下静脉穿刺优于颈内静 脉和股静脉穿刺。,8、对需长期（30天）使用者，使用经遂道置管、 选择抗菌药物包裹的导管或材料中含有抗菌成份的 抗菌型导管，或尽可能选用特氟纶、聚亚安酯、硅 胶材质制成的导管（硅胶导管、聚氯已烯导管、聚已烯导管的感染率分别是1.25% 18.9、9.5 ）。 9、除非必须使用多孔导管，一般情况下选择单孔导管，常规使用抗凝剂冲洗中心静脉导管。10、可植入的中心静脉导管在植入前要求病人洗 澡，并在手术室内进行植入手术。,11、一旦怀疑感染，不能回放导引钢丝，应重新穿刺置管。 12、及时去除任何已不再需要的静脉导管。 13、当穿刺时无菌技术未彻底执行，应尽快于48小时内重新放置导管。预防导管相关感染的套餐 1、手卫生2、无菌技术3、最大的无菌屏障,循证医学不推荐的预防措施： 不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI； 不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏； 不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI； 不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI； 不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管； 不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管； 不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。,3、导尿管相关性尿路感染 尿路感染是常见的医院感染之一，而且是G一杆菌败血症最主要来源。国外尿路感染占医院感染的40%以上，我国占20%-30%.仅次于呼吸道感染。尿路感染的发生80%-90%与使用导尿管有关，5%-10%与其它泌尿道的操作有关。,感 染 源内源性：多数为肠道正常菌群，以无症状菌尿病 人为主。 外源性： 1、10%20% 病原菌来自于集尿系统和尿袋，此种感染多发生在2448h内。 2、生殖道和外科手术感染经血引起泌尿道感染。 3、灭菌不严的膀胱镜、导尿管、冲洗液、消毒液污染等。 4、医护人员的手：流行病学资料证明，病原体是通过医务人员的手污 染导尿管而在留置导尿管的病人之间传播 。,感 染 途 径导尿时无菌操作不严格而污染导尿管或将尿道外口周围细菌种植于膀胱； 细菌沿着导尿管腔内上行于膀胱，细菌主要来自于集尿袋及收集系统；几乎所有病人这种病原体沿尿液引流系统逆行扩散至膀胱都是在24-48小时 内完成的。 导尿管与尿道粘膜之间存在空隙，在此间隙间有一层尿道分泌物，在导尿管壁上形成生物膜，细菌在粘液中生长、繁殖，并上行感染膀胱。而生物膜内的细菌可逃避抗菌素的作用，缓慢释放细菌引起尿路反复感染。,致 病 因 素糖尿病。 女性患者、老年患者。 反复打开密闭式引流系统，或引流袋高于膀胱耻 骨联合水平。 慢性消耗性疾病，或长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂，机体抵抗力低下。 插管时间：持续留置大于14天感染发生率可达100%。导尿管留置时间长，这是最重要的危险 因素。 集尿袋中有细菌定植；尿道周围革兰阳性细菌繁殖。,预防监测与护理 1、除非有强烈指征，应避免插入导尿管。 2、如果必须插入导尿管，限制引流的持续时间。 3、在导尿管插入和其他侵入性泌尿道操作（如膀胱镜检查，排尿功能检测，膀胱造影术）时保持正确的无菌操作(各类腔镜必须灭菌水平)。在插入尿管以及操作尿管或引流袋后必须卫生 洗手或用擦手剂手消毒。 4、选择合适于尿道腔内径的导尿管，留置导尿应选择二腔或三腔气囊硅胶导尿管。,5、采用合适的润滑剂，插管动作轻巧，进行非创伤 性导管插入。尿道粘膜损伤、自然屏障破坏为细菌入侵创造了有利条件。 6、每日清洗和消毒尿道外口，尽量避免长期留置导管。 7、妥当固定导尿管、防止滑动，使用一次性闭式引流系统；保持引流通畅，无论病人处于何种体位，引流管道的任何部分的位置不能高于膀胱平。 8、保持密闭引流系统，任何时候均不宜任意将引流管道与导尿管脱离，若需分离导尿管-引流管连接处前应先进行消毒；导尿管、引流管、集尿袋均应一次性使用。,