CRRT抗凝护理新进展金华市中心医院-重症医学科 汤秋芳,CRRT概念,旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行,Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996,Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.,近年来由于CRRT已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗CRRT改名为连续血液净化治疗(CBP）,抗凝治疗是保证血液净化顺利实施的关键ICU患者大多存在凝血紊乱及/或高危出血风险 抗凝方案要保证有效，同时兼顾出血风险个体化选择抗凝方案尤为重要,抗凝治疗的目标,尽量减轻滤器膜和血路对凝血系统的激活作用, 长时间维持滤器和血路有效性。尽量降低全身出血的发生率, 将抗凝作用局限在体外循环。,CRRT抗凝方法的研究进展,肝素抗凝法是血液滤过中最常用的抗凝方法。适用于无出血倾向的危重患者 低分子肝素因具有出血危险性小、生物利用度高及使用方便等优点，用于高危有出血危险的患者 无肝素抗凝法对于活动性出血、重度血小板减少及其他因素无法应用肝素患者，是一种相对较安全的方法 局部枸橼酸抗凝法尤其适用于活动性出血及不耐受无肝素抗凝者，是目前最为理想的抗凝方式。 其他：前列腺素抗凝、局部肝素抗凝、重组水蛭,各种抗凝方法的比较,滤器的凝血程度分级,0级：为无凝血或数条纤维凝血 1级：为部分凝血或成束纤维凝血 2级：为严重凝血或半数以上纤维凝血 3级：为透析器跨膜压明显增高或需要更换透析器0-l级提示抗凝效果良好，2-3级提示抗凝效果欠佳。,抗凝程度试验,条件因素 滤器 动脉、静脉压力 跨膜压 无凝血 透明 成束纤维凝血 部分凝血 半数以上纤维凝血 严重凝血 纤维呈黑色线条 更换滤器 250KPa 50KPaSaito A. Current progress in blood purification methods used in critical care medicine. Contrib Nephrol. 2010,166:100-11.,肝素抗凝时的滤器中空纤维,Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int,低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维,Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int,枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维,Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int,影响CRRT凝血因素,患者因素：血小板、抗凝物质、血制品 血管通路：管道位置、病人体位、透析管 滤器：材料、中空纤维孔径、肝素层 治疗参数：血流量、前后稀释方法 护理：专业人员，操作熟练,凝血发生的常见原因,血流量不足 血泵停止时间过长 抗凝剂用量不足 病情不允许使用抗凝剂,预防凝血的措施,滤器的预处理 置换液稀释方式的选择 血流量的设置 超滤量的设置 避免空气进入循环管路 循环血路压力值监测 血管通路维护 输血时机的选择,滤器的预处理,选择生物相容性好的血滤器能有效减少凝血的发生，凝血的激活程度随滤过膜的类型而不同，AN69膜好于聚砜膜肝素盐水预冲后密闭循环051 h使中空纤维膜充分浸泡，可提高其相容性，减少凝血文献报道冲完毕予20人血白蛋白50 ml加入生理盐水100 ml连接于泵前小管，启动血泵，当血到达静脉壶立即将管路静脉端连接静脉。使白蛋白溶液先于血液进入血滤器，使蛋白涂布中空纤维膜表面，提高血滤器的相容性，能降低血滤器发生凝血。,置换液稀释方式的选择,秦伟等研究，前后联合稀释方式与前稀释方式相比能够显著延长CVVH治疗时管路和滤器的寿命刘大为建议在CBP治疗使前稀释与后稀释的比例超过1：1 ，甚至达到3：1，能降低滤器前端血液粘滞度，延长管路和滤器的寿命,血流量的设置,血流量一般设置在150-250ml/min 血流量低于100mlmin时，血液在体外循环停留时间延长容易使机器监测系统报警导致血泵停止当血流量超过250 mLmin时，导管再循环量增加，引起氧合下降，增加滤器及管路发生凝血的可能性,超滤量的设置,根据患者的血压、生理需要量、尿量、引流量、输液速度及输入液体的种类调整每小时超滤量，避免超滤过多使血压下降，引起血液浓缩而加快凝血发生。维持性CRRT患者超滤速度以每小时输入液量加患者当日超滤量平均值加每小时冲管液量，进行匀速个体化治疗。,避免空气进入循环管路,滤器及管路预冲过程中，用钝力轻敲滤器两端，使 滤器中空纤维内的空气逐渐排尽避免静脉壶产生气液平，如管壁附有血栓时，可将 液面逐渐下降，减少血栓的扩大更换生理盐水、碳酸氢钠及置换液等人为操作不当 时，也可导致空气进入血路管使滤器凝血,循环血路压力值监测,动脉压报警：提示血流量不足，可通过调整导管的位置或降低血流速度，保证充足血流量静脉压报警：过低提示血路管有漏气，过高提示静脉回路有凝血，应检查管路各接头是否连接紧密，有无折叠受压滤器前压增高、静脉压下降：表示滤器阻力增大，有凝血 滤器前压及静脉压明显升高：排除导管折叠受压扭曲等因素，表示滤器及静脉壶内凝血呈进行性加重跨膜压升高：提示滤器严重凝血,血管通路,血流量不足、血流速度缓慢易引起机器报警及血泵停止，增加凝血原因： 循环血容量不足：脉硬化、低血压 血液流通不畅：血管细、静脉炎、血管痉挛 穿刺或位置不当：靠近血管壁、体位不当 避免不当抽吸：血泵抽吸一方面可以加重血细胞和血 小板挤压破坏导致凝血因子激活， 另一方面产生吸空现象将空气吸人血液回路增加气液接触，从而加重凝血,输血的时机,输血及使用脂肪乳剂，可增加血滤器凝血的危险血制品输入最好在停CBP后或在更换血滤器期间快速输入 输注单采血小板者，12h后再行CBP治疗 血制品、脂肪乳必须输注时应从周围血管逐步输注，避开治疗侧肢体，避免因这些药物通过血滤器导致局部高黏度、高渗和经过动静脉壶时破坏原有水液面，诱发体外循环管路凝血现象的发生,无肝素抗凝(生理盐水定时冲洗),滤器预处理：肝素盐水(6250 u500 m1)彻底冲洗管路及滤器后浸泡30 min以上，使用前以生理盐水彻底冲洗干净再接患者继续治疗。 采用加温盐水(37)冲洗，一方面维持内环境稳态，有利于加快物质交换及水和溶质的充分清除；另一方面，充分利用了生理温度下能使凝血因子失活速度加快，血液抗凝活性增强的原理，有效减少治疗期间管路的凝血现象。 生理盐水冲洗间隔的时间: 无论15 min还是30 min使用生理盐水冲洗1次透析管路对凝血功能和血常规变化均无明显影响。建议每30分钟-1h用生理盐水100250 ml冲血管路及滤器1次。 生理盐水冲洗方式 冲管过程中对血管路进行移动性掐捏，对滤器进行不断地搓动，增加血细胞的运动速度，将血管路及滤器冲干净，能增加抗凝效果及滤器的使用时间。 其他：选择生物相容性较好的血滤器、前稀释法、通畅的血管通路、高血流量、制定液体平衡方案等。,我院CRRT开展情况,2005年开展CRRT治疗，每年平均500多人次，累计时间16000 多小时开展项目：CVVH、CVVHDF、血浆置换、血液灌流、HP+CVVHCRRT机器型号: prisma、百特、费森尤斯,2010年开展局部枸橼酸抗凝治疗，并在周边医院推广2013年参加海峡两岸医疗品质交流活动，获得先锋奖。,局部枸橼酸抗凝的原理,血清钙离子参与凝血反应过程中的多个步骤枸橼酸螯合游离钙,阻断血液凝固过程，补充钙离子可以恢复枸橼酸进入体内后主要在肝脏、肌肉组织、肾脏皮质参加三羧酸循环，迅速被代谢成碳酸氢根，无任何残留,枸橼酸局部抗凝图示,R,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,氯化钙,枸橼酸输入方法,枸橼酸浓度一般为2-4，文献报道枸橼酸浓度在25-5mmolL时即可在体外达到充分抗凝效果。 输入方法： 一种是将枸橼酸与置换液分开输入，根据抗凝监测情况调整置换液和碳酸氢钠的量。该方法不足的是很难确定置换液钠以及碱基的浓度，容易出现电解质紊乱。另一种方法是将枸橼酸钠加入置换液中。文献报道采用这种方法治疗时，如置换液速度如过大易造成枸橼酸进入体内的速度也会增加，可能引起蓄积。,枸橼酸葡萄糖液（ACD-A）,血液保存液 500 ml/袋(3%) 广州华南医疗用品有限公司 嘉兴市天和制药有限公司,V,局部枸橼酸抗凝实施方案,操作步骤 滤器常规预充 前后稀释3:1 核对、连接管道 设置参数,无钙置换液,管路连接方法,静脉端（氯化钙）,动脉端（ACD-A，枸橼酸）,碳酸氢钠,参数设置,5%氯化钙浓度： 2.0一3.1mmolL配置方法：1g（20ml）+ NS30mlACD-A初始速度为血液流速(BFR)的1.5 倍 氯化钙的初始速度ACD-A 流速的10% 例如BFR = 120 ml/min ACD-A泵速 = 180 ml/hr 5%氯化钙 = 18ml/hr,抗凝监测（离子钙）,Q2h x 4,Q4h x 4,Day 1,Day 2 Q 6 8 h,枸橼酸速度调整,氯化钙速度调整,并发症的监测,容量负荷过多：调整超滤量高钠血症：少见，降低ACD-A泵速，调整置换液中钠离子浓度代谢性碱中毒：最常见，调整碳酸氢钠量降低置换液碱基浓度,并发症的监测,枸橼酸中毒: 见于肝功能异常、严重低氧血症监测：总钙增加, 而游离钙不变或降低措施：降低或停止枸橼酸10 30分钟,评估是否因大量输血引起 低钙血症: 发生率为5一10，原来血钙偏低或透析前有严重代谢性酸中毒的患者多发。临床表现：口周麻木，手足抽搐，心电图Q-T间期延长低血压及心脏抑制。措施：调整枸橼酸和氯化钙速度,滤器寿命的相关研究,滤器寿命与体温、PH值相关,Variables Associated with Circuit Life Span in Critically Ill Patients Undergoing Continuous Renal Replacement Therapy: A Prospectiv Observational Study.ASAIO Journal 2012,