工程质量终身责任卡施工单位（印章）：西部中大建设集团有限公司 合同段：.2监理机构（印章）：广西八桂工程监理咨询有限公司 责任卡编号：工程名称 填填土土 桩号 K35+020K35+020左副左副部位 涵涵背背回回填填 所属单位工程 路路基基工工程程开始日期： 年 月 日完工日期： 年 月 日填料来源：K K3 36 6+ +0 05 50 0左左借借土土场场 30标准干密度：1.86kg/m31.86kg/m3平均层厚：15cm15cm 施工内容、处理措施 质量状况简述 层数：3030平均压实度：97.5%97.5%相应检表编号等：如如： ：检检表表1 1、 、3 3质量承诺（统一）本本工工程程项项目目我我已已经经按按照照合合同同及及施施工工技技术术规规范范要要求求完完成成施施工工以以及及质质量量检检测测， ，我我在在此此郑郑重重承承诺诺： ：在在设设计计使使用用年年 限限内内承承担担相相应应的的质质量量责责任任姓名 职务 身份证号码 签名日期项目经理施 质检负责人 质 工 量 方 施工作业队负责人 责 任 人 总监理工程师 监 理 专业监理工程师 方注：1.工程质量终身责任卡填写范围为：桥涵台回填、挡墙背回填；路基施工推堆区、漏压区、打便道区、半填半挖、填 挖交界处、新旧路搭接、填前天然凹坑或凸起等质量处理，路床换填处。2.桥涵台计量时必须附上质量责任卡方可计量相应的结构；其他的区域处理在完成治理最近一期计量提供，如打便道区 、填前天然凹坑或凸起等质量处理在第一次计量设计断面内土石方时提供检查。3.总监办相关专业监理工程师负责核对施工方人员证件及号码。姓名要正楷写，签名同时签日期。