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ICU患者的镇痛镇静(2012年),北京同仁医院 中心ICU 韩遵海,主要内容(成人ICU),1、ICU患者的境况 2、镇痛镇静的重要性、和指征 3、疼痛的评估、镇痛实施和监测 4、镇静的实施、效果评价和监测 5、谵妄的诊断、治疗和预防,1. ICU患者的境况,我们的帮手呢?,沟通不良,信息缺失,“生命不能承受之ICU”,ICU 期间生理不适:睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等 以上7项指标中1. 严 重: 4项以上 2. 较严重: 1-3项 3. 无不适: 0项,ICU患者生理方面的不良经历,(97%),ICU患者心理方面的不良经历,病人是否发生心理不良事件1、害怕2、紧张3、情绪不良满足一项即可,镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛,减轻病人焦虑和躁动,催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.,镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分。(B级) -ICU病人镇痛镇静治疗指南(2006),2.1 镇痛镇静的重要性,2.2 镇痛镇静的目的和意义,1消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感,减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。2帮助和改善病人睡眠,诱导遗忘,减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。,2.2 镇痛镇静的目的和意义,3减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄,防止病人的无意识行为(挣扎) 、 人机对抗,干扰治疗,保护病人的生命安全。4降低病人的代谢速率,减少其氧耗氧需,使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态,并减轻各器官的代谢负担。,ICU镇痛镇静与术中麻醉不同镇痛与镇静的关系小学生的作业,原来镇痛已是连小伙伴们都知道的秘密了,实施镇痛镇静治疗之前,应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)对于合并疼痛因素的病人,在实施镇静之前,应首先给予充分镇痛治疗。(E级) -ICU病人镇痛镇静治疗指南(2006) 镇静镇痛,祛除疼痛优先!,2.3 ICU病人镇痛镇静指征,疼痛:疼痛是因损伤或炎症刺激,或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。原发病、各种监测、治疗手段和长期间卧床制动、气管插管(隐匿因素) 焦虑:一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状(如心慌、出汗)和紧张感 疼痛(镇痛)、对环境厌恶、对未来忧虑(对其安慰,完善环境) 躁动:是一种伴有不停动作的易激惹状态,或者说是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态。疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体限制(约束带),2.3 ICU病人镇痛镇静指征,谵妄:是多种原因引起的一过性意识混乱状态。临床特征是短时间内出现意识障碍和认知功能改变,诊断关键是意识清晰度下降或觉醒程度降低。 改善人机顺应性:人机对抗(气道压高、呼吸频率快等) 睡眠障碍:睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能,使得患者焦虑、抑郁或恐惧,甚至躁动,延缓疾病恢复(改善环境,非药物疗法、药物治疗) 邻床患者的抢救或去世,3. 镇痛的现状和疼痛的评估,疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉,并成为ICU患者的主要应激因素 对疼痛控制重视不足,ICU普遍存在;经历中到重度疼痛患者比例超过50%,即使再认知能力减弱的情况下,患者仍感受到疼痛 法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示:接受恰当镇痛比例低于25%,疼痛最常见,镇痛仍不足,ICU内外科和创伤患者无论休息或接受日常护理(翻身、吸痰等)时,经常经历疼痛 (B) 成人ICU中操作性疼痛甚为常见(B)成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前,建议进行预先镇痛和(或)非药物性干预以减轻疼痛(+2C)。2012美国IPAD指南,优先给予患者充分的镇痛治疗!ICU病人的各种疼痛时造成其焦虑和躁动的主要原因,以镇痛为基础有利于合理适度镇静,有效降低ICU患者焦虑、躁动和谵妄发生率,缩短机械通气时间,减少ICU住院天数及住院期间不良感受;降低创伤后应激障碍发生率;节省医疗费用(重症医学-2012),2012美国IPAD指南,Pain management,评估(监测):常规! 有规律重复进行目标监测1.病人主诉(重视)2.评分系统,病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用数字疼痛评估量表(NRS)来评估疼痛程度。 (B级)。-ICU病人镇痛镇静治疗指南(2006)较深镇静、麻醉或接受肌松情况下,不能主观表达疼痛程度。,不提倡单独用生命体征(或含生命体征的观察性疼痛尺度)评估ICU患者的疼痛(-2C);但生命体征可提示做进一步疼痛评估(+2C) 对除脑外伤外的ICU患者、若运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者,最有效和可靠的疼痛行为评估是:行为疼痛量表(BPS)和重症疼痛观察工具(CPOT)(B),2012美国IPAD指南,BPS,CPOT,1.阿片类(一线用药):持续输注为佳! (+1C) 2.非阿片类中枢性:曲马多50100mg iv/im 3.NSAIDs:氟比洛芬酯 50mg iv 大于1min 对乙酰氨基酚 小于4g/天;有饮酒史或营养不良:小于2g/天 4.局麻药物:主要是硬膜外镇痛,如布比卡因、罗哌卡因2012美国IPAD指南,镇痛(Analgesia),一,非药物,心理治疗,物理治疗,诱因去除,二,药物,预镇痛,(音乐疗法、放松),成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前,建议进行预先镇痛和(或)非药物性干预以减轻疼痛(+2C)。 推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。2012美国IPAD指南,提倡考虑应用非阿片类药物(如NSAIDs、氯胺酮),以减少或不用阿片类药物(+2C),Marret E等对23个大规模随机对照研究结果(2307例患者)行荟萃分析发现:NSAIDs联合阿片类可提高镇静效果29%,吗啡用量减少30% 50%,且恶心及呕吐等副作用减少约30%2012美国IPAD指南,曲马多:镇痛机制抑制神经元去甲肾上腺素的再摄取和增强5-羟色胺的释放副作用: 1.诱导抽搐2.增强选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药和其它降低癫痫发作阈值药物(如米氮平)诱导抽搐的能力3. 和5-羟色胺能药物同时使用,可导致5-羟色胺毒性而发生5-羟色胺综合征,阿片类: 1.呼吸抑制、血压下降、成瘾2.胃肠蠕动减弱致便秘,并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛 3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛,药物副作用,NSAIDs:1.胃肠黏膜损伤最常见,可表现为腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡,严重者可致穿孔或出血2.可逆性肝损害3. 与直肠术后吻合口瘘存在密切关系(Nandakumar G, et al. Anastomoses of the lower gastrointestinal tract. Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2009,6:709-716. ),药物副作用,4.镇静,镇 静 和 镇 痛 的 危 险 .,过度镇静 昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成,镇静不足 疼痛 忧虑 与呼吸机同步失败高血压 心动过速 低氧血症 高碳酸血症,非药物干预,满意的护理: 心理辅导:健康宣教- 解释 肢体:- 接触交流 &讯息 - 环境 - 防便秘 - 物理治疗 - 气管造口术推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠,包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期(+1C)。 (疼痛、躁动、谵妄),镇静目标和镇静评估量表,对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后(如缩短机械通气时间及ICU住院日LOS)(B)。 Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。 2012美国IPAD指南,RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale),RASS,SAS,镇静药物的选择,对于接受机械通气的成年ICU患者,建议采用非苯二氮卓类(镇静药物(异丙酚或右美托咪定)的镇静策略,其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类药物(咪达唑仑或劳拉西泮),以改善临床预后(+2B) 对于接受机械通气的成年ICU患者,建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。2012美国IPAD指南,2受体激动剂,右美托咪定(dexmedetomidine,爱贝宁)由于对2受体的高选择性,是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物 它没有明显心血管抑制及停药后反跳 其半衰期较短 价格昂贵,未普遍应用。,疼痛、躁动的治疗原则,重视患者的舒适和安全,预防为主(环境,信息交流,心理) 规律性准确评估疼痛、躁动的状况,首先寻找并去除可能的诱因 非药物治疗优先并全程实施 有目标有计划的实施镇痛镇静 规律性监测目标实现情况,评价镇痛镇静效果,按目标调整药物用量 经验总结,数据积累,5.谵妄,谵妄又称急性脑病综合征是一种急性的、可逆性的、广泛的认知障碍的精神紊乱综合征,以波动性意识障碍,注意力不集中,思维紊乱或者意识水平变化为特征。 分三种类型:活动过多型,活动过少型,混合型。,最有效和可靠的谵妄监测工具是ICU 意识紊乱评估方法(CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查检查表(ICDSC)_(A,IPAD指南),1精神状态突然改变或起伏不定2注意力散漫 3思维无序 4意识变化程度(过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷) 患者有特征1+2+(3或4),则诊断为谵妄 ,ICU意识紊乱评估法(CAM-ICU),1、 精神状态突然改变或起伏不定:病人是否出现精神状态的突然改变?过去24小时是否有反常行为。如:时有时无或者时而加重时而减轻?过去24小时镇静评分(SAS或MAAS)或昏迷评分(GCS)是否有波动? 2、 注意力散漫:病人是否有注意力集中困难?病人是否有保持或转移注意力的能力下降?病人注意力筛查(ASE)得分多少?(如:ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度;ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。) 3、 思维无序:若病人已经脱机拔管,需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。若病人在带呼吸机状态下,检查其能否正确回答以下问题:石头会浮在水面上吗?海里有鱼吗?一磅比两磅重吗?你能用锤子砸烂一颗钉子吗?在整个评估过程中,病人能否跟得上回答问题和执行指令?你是否有一些不太清楚的想法?举这几个手指头(检查者在病人面前举两个手指头)。现在换只手做同样的动作(检查者不用再重复动作)。 4、 意识程度变化(指清醒以外的任何意识状态,如:警醒、嗜睡、木僵或昏迷):清醒:正常、自主的感知周围环境,反应适度。警醒:过于兴奋嗜睡:瞌睡但易于唤醒,对某些事物没有意识,不能自主、适当的交谈,给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡:难以唤醒,对外界部分或完全无感知,对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时,有不完全清醒和不适当的应答,强刺激一旦停止,又重新进入无反应状态。昏迷:不可唤醒,对外界完全无意识,给予强烈刺激也无法进行交流。,ICDSC :总分4分提示存在谵妄,非药物性预防和治疗:,制订非药物性睡眠计划,早期康复训练,及时去除导管,应用防护眼镜、放大镜以及助听器,充分补充水分,有计划地使用止痛剂,减少不必要的噪音和刺激,四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关,即既往罹患痴呆、高血压和(或)酗酒病史,以及住ICU时病情严重(B)。 使用苯二氮卓类药物 可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。 对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者,与输注苯二氮卓类药物相比,输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。,
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