药学综合知识与技能,2015-9-17,十二种疾病的药物治疗,高血压 高血脂 糖尿病 痛风 消化性溃疡 慢性阻塞性肺病 骨质疏松症 抑郁症 甲状腺功能亢进,高血压,一.血压的分类 中国高血压防治指南关于血压的分类 正常血压：收缩压140mmHg，90mmHg。 患者既往有高血压史，目前正在应用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，亦诊断为高血压 若患者的收缩压和舒张压分别属于不同的级别时，则以较高的分级为准,高血压（hypertention）：是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力升高同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合症 高血压的分类 依据病因分类 a.原发性高血压：经多方检查不能找到血压升高的确切病因。 b.继发性高血压：血压升高是某些疾病的临床表现，有明确而独立的原因。 依据高血压病程进展分类 a.缓进型和急进型：急进型又称恶性高血压，很少见。 b.高血压急重症（高血压危象）：全身小动脉暂时性剧烈痉挛而致血压急剧升高，出现头痛、头晕等严重症状。,二.高血压的病因及发病机制 1.,病因,遗传易感性,环境因素,家族聚居性,超重、高盐、酗酒,血压调节部位,心排出量,外周血管阻力,血容量,肾素-血管紧张素 -醛固酮系统,高血压,2.高血压的发病机制（1）心输出量改变：见于早期高血压患者（2）,肾和肾 功能异常,水、钠潴留,血容量增加,升压物质增多或 降压物质太少或 两者比例失调,血管紧 张素原,肾素,血管紧 张素,血紧素,血管紧 张素,转换酶,醛固酮,（升 压 物 质）,（3）肾素-血管紧张素-醛固酮系统病变,（4）细胞膜离子转运异常：细胞内Na+增多 （5）（6）血管张力增高和管壁增厚 （7）（8）受体比例异常：，受体 （9）高胰岛素血症,交感神经活性增加,心脏兴奋,小动脉收缩,血管扩张物质,体内减压物质缺乏,升压物质增多,4.高血压临床表现,绝大多数高血压属于原发性高血压，多见于中老年人，原发性高血压起病隐匿，进程缓慢，病程长达十几年至数十年，初期较少症状，约半数人偶尔发现血压升高。30%50%患者因头痛、头晕、心悸、并发症和靶器官功能性或器质性损害而出现相应临床表现。,高血压的主要并发症,主要是心、脑、肾、眼及血管受累的表现 1.心脏：A.心脏症状主要与血压升高加重心脏后负荷，引起左心室肥厚，继而心脏扩大、心律失常和反复心力衰竭发作有关。B.高血压也是冠心病的主要危险因素，常合并冠心病出现心绞痛心肌梗死等。C.高血压早期心脏功能大多正常，伴随病程进展常出现左室舒张功能障碍，继而出现收缩功能不全的症状，如心悸、劳力性呼吸困难。D.未能及时控制的血压和病情可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咯粉色泡沫样痰，肺底出现水泡音等肺水肿征象,2.肾脏 早期高血压一般无泌尿系统症状，伴随病情进展可出现夜尿增多伴尿电解质排泄增加，继之可出现尿液检查异常； 高血压有严重肾功能损害时可出现慢性肾衰竭症状，厌食、尿量下降。 3.脑 高血压可致脑小动脉痉挛，发生头痛，多发在枕部，合并眩晕、头胀、眼花、耳鸣、健忘、失眠、乏力 血压突然升高可致高血压脑病，出现剧烈头痛、呕吐、视力减退、抽搐、昏迷等脑水肿和颅内高压症 高血压脑病的主要并发症是脑出血和脑梗死，脑出血常发生在血压明显升高、波动、情绪激动等情况下。,4.血管和视网膜 高血压是导致动脉粥样硬化和主动脉夹层破裂等血管性疾病的主要因素。视网膜病变是严重高血压的并发症，临床常见眼底出血、渗出和视乳头水肿的并存症状。 1.一般症状：头晕、头胀、失眠、健忘等 2.并发症：A：心脏：左心室肥厚、冠心病B：脑：脑出血、脑梗死C：肾脏：肾功能损害及衰竭D：血管和视网膜：动脉粥样硬化、视网 膜病变,五.高血压的危险分层 低危组：中危组： 高危组：很高危组：,男性55岁、女性65岁，高血压 1级， 无其他危险因素，10年内发生心血管事件50%，提高平滑指数（SI）。 针对发病机制用药 a.肾素-血管紧张素-醛固酮系统的失衡：肾素活性增加用肾素抑制剂阿利克仑；血管紧张素转化酶活性增加ACEI,血管紧张素转换酶抑制剂赖诺普利; 醛固酮受体激动-醛固酮受体抑制剂螺内酯； 血管紧张素功能亢进-血管紧张素受体阻断剂氯沙坦。 b.肾上腺素能系统失衡：镇静药或弱安定剂、利血平、及受体阻断剂。 c.高血容量：利尿剂。 d.胰岛素抵抗：胰岛素增敏剂。,联合治疗：为了增加降压效果减少不良反应可采用两种或多种机制的抗高血压药的联合用药，一般两级以上的高血压常需联合用药，原因为： A.一种降压药往往只能针对一种发病机制进行调整，单药治疗的有效率仅为40%-60%；B.联合治疗可使作用协同和互补；C.抵消彼此的不良反应；D.有利于重要器官的保护；E.降低各药剂量；F.方便服用，提高病人用药依从性。 坚持治疗：高血压患者需要长期降压治疗；血压平稳控制12年后，可酌情逐渐减少药物品种和剂量。,（五）抗高血压药物的种类A.利尿药：利尿排钠，降低血容量B.受体阻断剂：a.减少心排量b.抑制肾素分泌C.降低外周交感神经活性C.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）D.血管紧张素受体阻断剂（ARB）E.钙通道阻滞剂：松弛血管平滑肌，舒张血管,血管紧 张素,血管紧 张素,醛固酮,ARP,ACEI,钙通道阻滞剂（钙拮抗剂，CCB） a.二氢吡啶类：如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、尼群地平、尼索地平、拉西地平等。 b.非二氢吡啶类：如地尔硫卓、维拉帕米。 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、赖诺普利、依那普利等。 血管紧张素受体阻断药（ARB）：洛沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。 利尿药：氢氯噻嗪、吲哒帕胺、呋塞米、螺内酯、氨苯蝶啶。,受体阻断剂（-RB）：美托洛尔、倍他洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛。 肾素抑制剂：阿利克仑。 中枢作用药：利血平、可乐定、甲基多巴。 直接扩张血管药：米诺地尔、肼屈嗪。 急症静脉注射药：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明。,（六）抗高血压药的合理应用,明确最佳的首选药治疗 CCB、ACEI、ARB、利尿药、-RB五类抗高血压药均可供选降压的起始和维持用药；首选时参考以下因素：a.心血管危险因素；b.高血压常见并发症；c.可能受抗高血压药影响的疾病；d.与治疗其他疾病的药物相互作用；e.选用药物有减少心血管病发率与死亡率的证据；f.所在地药品价格与患者支付能力；g.患者用药经验与意愿。 注意剂量个体化 a.开始小剂量，并寻找最小有效剂量。 b.用药1m疗效不足、不良反应少或可耐受，则增加剂量；不能耐受则更换药物。,给药方案科学 依从生物钟规律（上、下午各出现一次血压高峰）：1日1次的长效药品以晨7时为最佳服用时间；1日2次给药以晨7时和下午1416时为好；一般不宜在睡前或夜间服用。 依据血压类型选择给药时间 a.杓型：一峰一谷，810时血压最高，凌晨23时最低，降低10%20%；宜清晨给药。 b.反杓型：双峰一谷，810时，1416时各出现血压高峰，凌晨23时最低；清晨给药外，下午补服短效药物。 c.非杓型：夜间血压降低20%；宜睡前给药（培哚普利）。,特殊人群和重症病人的降压治疗用药注意事项 a.老年人：应逐步降压；目标为收缩压150mmHg；80岁以下均可受益于五类药物。 b.妊娠高血压：血压高于170/110mmHg积极降压；紧急降压口服硝苯地平，静注拉贝洛尔、肼苯达嗪；缓慢降压用氧希洛尔、阿替洛尔、甲基多巴、伊拉地平；不宜用ACEI、ARB（胎儿畸形）和利尿剂（减少血容量、胎儿缺氧）。 c.儿童:不宜用尼卡地平、氨氯地平、缬沙坦及普利类。 d.司机、高空作业：ARB可出现头晕、步履蹒跚；不宜用尼索地平。,（七）注意高血压合并症的治疗,e.脑血管病：预防脑卒中ARB优于-RB，CCB优于利尿剂。 f.冠心病：稳定型心绞痛首选-RB，不稳定型选长效CCB或ACEI；急性冠脉综合征选用-RB和ACEI；心梗后用ACEI、-RB和螺内酯。 g.合并心力衰竭：使用静脉血管扩张剂，尽快降压是关键；无禁忌症应积极选用ACEI和-RB，症状重者合用ARB、醛固酮受体拮抗剂与袢利尿药合用。,h.合并糖尿病：单用或合用ACEI，ARB为一线药物；利尿药、-RB、CCB为二线药物；I型病人反复低血糖发作不用-RB；老年人降至140/90mmHg。 i.慢性肾病：严格控制血压1g，则控制125/75mmHg；首选ACEI/ARB，常与CCB、-RB、小剂量利尿药合用。 j.高脂血症：首选-RB美托洛尔等，次选-RB多沙唑嗪、特拉唑嗪。老年人血压压差大选CCB。,(八)高血压治疗监护,ACEI引起干咳：给予硫酸亚铁0.3g，tid；或色甘酸钠气雾吸入；严重者改换氯沙坦、缬沙坦。 ACEI/ARB与肾毒性：用药初始2月，血肌酐升幅大于30%50%，提示肾缺血，应该停用ACEI或减量。双侧肾狭窄者禁用ACEI。 规避其他可升高血压的药物： a.长期、大量服用布洛芬、吲哚美辛、吡罗昔康等NSAID；b.人促红素；c.麻黄碱、萘甲唑啉等复方抗感冒药；d.索拉替尼、舒尼替尼等抗肿瘤药；e.红霉素、利福平、异烟肼、妥布霉素、阿米卡星、呋喃唑酮等与富含酪胺食物（牛肝、啤酒、红葡萄酒、腊肉等）同服。,影响性功能：利血平、氢氯噻嗪、可乐定、甲基多巴、普萘洛尔、依那普利、哌唑嗪、肼屈嗪、硝苯地平可致性欲减退、阳痿；停服利血平药后仍可出现阳痿、性欲减退；长期服用甲基多巴可致乳房增大。 体位性低血压（部分抗高血压药服用后由于阻滞交感神经功能，使血管无法立即收缩，直立时血液伴随重力作用而淤积在腹腔内脏及下肢血管，使血液不易到达大脑，引起暂时性的脑缺血）a.神经节阻断剂如美加明、六甲溴铵；b.-RB哌唑嗪、酚妥拉明等；c.怕吉林；d.利血平；e.甲基多巴、硝普钠；f.ACEI；g.利尿剂。,