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1,实训项目六 有机磷农药中毒病例讨论,Page 2,前言,实训名称: 有机磷农药中毒病例讨论 实训目的: 熟知有机磷农药中毒中毒病人的发病原因、临床表现、诊断、治疗护理要点 能熟练进行有机磷农药中毒中毒病人案例分析的评估、诊断、计划、实施、评价 实训用物:多媒体、黑板 实训步骤:讲授-观看-讨论-考核 实训注意事项: 认真、仔细、积极发言,Page 3,理论知识回顾-中毒机制,1.主要毒理作用:抑制神经系统胆碱酯酶活性,使 乙酰胆碱堆积。水 解正常生理状态下:乙酰胆碱 乙酸 + 胆碱 胆碱酯酶 有机磷农药 +,磷酰化胆碱酯酶无法分解 乙酰胆碱,导致乙酰胆碱 在突触间隙堆积。,Page 4,理论知识回顾-诊断,有机磷农药接触史或口服史。 典型的临床表现:毒蕈碱样症状,烟碱样症状,中枢神经系统症状, 特殊气味,肌束震颤为特异性,四肢内侧、颈部和胸部较易观察。 阳性的实验室检查结果。 (1)全血胆碱酯酶活性测定。 (2)毒物检测。 (3)尿中有机磷代谢产物测定。,Page 5,案例分析-病情介绍,病情介绍:荣秀侠,女,46岁,于1月31日下午自服有机磷农药毒死蜱一小时余在当地医院洗胃、应用解毒剂后于19:30入住我科,入科时神智呈深昏迷状态,双瞳孔等大等圆6mm大小,对光反射消失,面色灰暗,口唇紫绀,全身湿冷,无恶心呕吐及流延,双肺呼吸音低,心率快,频发早搏,血氧饱和度低,大便失禁。入科后即给心电监护,经口气管插管,呼吸机辅助呼吸,建立外周静脉通路,保留导尿,保留胃管,予400ml温开水洗胃4次,体温不升,给予保暖,入科T:35摄氏度,P136次/分,R:14次/分,BP:94/62mmhg,Spo2:65。20:30微量血糖21.4mmol/l,CHE:11单位,K:2.84mmol/l,Na:127.6mmol/l, CL:93.6mmol/l, Ca:0.78mmol/l.,Page 6,案例分析-病情介绍,患者于23点突然出现心率及血压下降,立即给心肺复苏,强心、升压药物应用,于23:30复苏成功。急查电解质K:7.38mmol/l, Na: 135.7mmol/l, Cl:117.6mmol/l, Ca:0.77 mmol/l。病程中给予解毒,促进毒物排泄,抗感染,营养、呼吸、循环支持等对症支持治疗。于2月27日行气管切开接呼吸机辅助呼吸,于2月27日神志转清,于2月29日试脱机,3月4号恢复自主呼吸。现在患者神志清楚,气管切开接氧气吸入,双上肢肌力为级,双下肢肌力为级。,案例分析,Page 7,案例分析-辅助检查,Page 8,案例分析-辅助检查,Page 9,案例讨论-中毒救治,原则:首先处理危极生命的情况,维持呼吸,保证呼 吸道通畅,予气管插管,人工呼吸机辅助通气,维 持血压。,Page 10,案例讨论-中毒救治,1. 清洗:1) 经口中毒者应选用胃管反复洗胃,持续引流,由于有机磷中毒存在胃血胃及肝肠循环,应小量反复彻底洗胃, 洗至洗出液澄清,无味为止,洗胃液总量 10L左右,洗胃后,可予持续胃肠减压,通过负压吸引胃内容物,减少毒 物吸收。我们给予患者温开水400ml洗胃4次。,Page 11,案例讨论-常用洗胃液,2) 洗胃液,高锰酸钾:对硫磷(1605)禁用,2%SB:敌百虫禁用,清水,Page 12,案例讨论-中毒救治,2.解毒治疗:抗胆碱药- 与乙酰胆碱争夺胆碱能受体,拮抗乙酰胆碱的作用。- 对抗呼吸中枢抑制,支气管痉挛,肺水肿,循环衰竭。 常用药为阿托品:其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂,重复给药,直至毒蕈碱症状消失,达到阿托品化(须维持阿托品化13天)。,Page 13,阿托品的应用原则:早期、足量、反复给药。,可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量;每1O3O分钟或12小时给药一次,直到阿托品化,再逐渐减量或延长给药的间隔时间,维持给药直到症状体征基本消失后24小时再停药观察。阿托品化是抢救成功的关键,应避免阿托品中毒及反跳,用量不足,则体内乙酰胆碱积聚,导致胆碱能危象,引起呼吸衰竭,过量则可使阿托品对延髓的作用由兴奋转为抑制,导致呼吸骤停。使用阿托品过程中应准确及时记录用药时间、剂量、给药途径、效果。特别注意观察神经系统、皮肤、瞳孔大小、体温、心率变化以便正确判断阿托品化和阿托品中毒。,案例讨论-中毒救治,Page 14,1.护理过程中要特别注意严密观察病情和生命体征:意识、瞳孔、呼吸、血压、尿量、皮肤、流涎、肌颤等,严格区分阿托品化和阿托品中毒的标准,案例讨论-急性有机磷中毒病人护理,Page 15,案例讨论-急性有机磷中毒病人护理,阿托品化 神经系统: 意识清楚或模糊 皮 肤: 颜面潮红,干燥 瞳 孔: 较前扩大 体 温: 37.3-37.5 心 率: 120次/分 脉搏快而有力 听诊: 肺部湿罗音减少或消失,阿托品中毒 神经系统 : 谵妄,狂躁不安,抽搐、幻觉、昏迷 皮 肤: 紫红,干燥 瞳 孔: 极度散大 体 温 : 高热 40 心 率: 心动过速尿潴留,Page 16,2.维护呼吸功能:维护呼吸功能是救治重症患者的主要措施。重度中毒患者均有不同程度的肺水肿、呼吸困难,有的甚至呼吸停止。措施: 保持呼吸道通畅,患者呼吸道分泌物多,应立即用吸引器清除呼吸道内的痰液。同时将后坠的舌头拉出。吸氧:氧流量一般为5Lmin。 呼吸停止立即进行人工呼吸,气管插管使用呼吸机进行机械通气,直至呼吸功能恢复正常 。,案例讨论-急性有机磷中毒病人护理,Page 17,案例讨论-急性有机磷中毒病人护理,3.维持循环功能:重症有机磷中毒患者循环障碍主要表现3个方面,即心律失常、心跳停止或休克,故应对患者进行持续心电监护,动态观察,并监测生化和血气分析,详细记录结果,为医生补充电解质和用药提供依据。,Page 18,案例讨论-急性有机磷中毒病人护理,4.防治脑水肿:昏迷超过12h的患者均有脑水肿症状,护理措施有:使用冰帽头部降温,这样可以降低脑组织的代谢率,提高脑组织对毒物和缺氧的耐受性,有利于脑水肿的纠正,防止后遗症的发生;按医嘱正确有效地使用脱水剂;尿潴留者给予导尿,并准确记录出入水量。,Page 19,案例讨论-急性有机磷中毒病人护理,5.其他一般护理 (1) 更换干净衣物,保持床单及衣服的清洁干燥,定时翻身,按摩受压部位,预防褥疮。做好口腔护理,导尿管的护理。(2) 记录出入液量:频繁呕吐及腹泻可引起脱水、水电解质紊乱,应按医嘱及时补液,严重患者应做好血型检查及输血准备。(3) 饮食护理:洗胃后一般暂禁食,以便必要时再次洗胃,彻底清除毒物。根据病情13d后开始进流质饮食,以后逐渐改为普食。注意胃黏膜的保护。,急性有机磷农药中毒,Page 20,(4) 对危重患者应设专人护理,并做好特护记录。烦躁不安时,应加以床档,必要时加用约束带,以防止坠床跌伤。(5) 心理护理:加强护患交流。了解病人的中毒原因,针对不同的原因采取不同的沟通方式。服毒自杀者,应采取疏导、解释、支持、鼓励的手段,使病人树立正确的人生观,并加强安全保护措施,以防再次自杀。(6 )恢复期护理:注意有机磷中毒反跳现象,其原因多与中毒原清除不彻底,或阿托品减量过快所致,其先兆症状是精神萎靡、胸闷、食欲不振、唾液分泌明显增加,应及时对症处理。,案例讨论-急性有机磷中毒病人护理,Page 21,案例讨论-护理问题与措施,P:急性意识障碍 意识模糊:与有机磷农药中毒有关 I:病情观察,给予多参数监护,密切观察和记录生命体征,意识状态,瞳孔变化及尿量,及时做好配合抢救的工作。 O:患者2月3日神志恍惚,2月27日神志转清楚。,Page 22,案例讨论-护理问题与措施,P:低效性呼吸型态、呼吸困难:与有机磷农药致肺水肿,呼吸机麻痹,呼吸中枢受抑制有关 I:1、病情观察:A、给予气管插管,呼吸机辅助呼吸; B、监测生命体征,观察意识状态;C、监测呼吸频率及观察呼吸深度,听诊双肺湿罗音变化;D、了解CHE化验结果及动脉血气分压变化2、体位 病人体位应有利于呼吸运动,清醒者可取半卧位。 O:2月29试脱机,3月4号撤机,自主呼吸平稳。,Page 23,案例讨论-护理问题与措施,P:清理呼吸道低效:与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多及肺部感染有关 I:气管插管,呼吸机辅助呼吸,做好气道管理,翻身扣背吸痰,保持呼吸道通畅,鼓励病人咳嗽,备好气管切开包。 O:2月27日行气管切开术,可有效咳痰。,Page 24,案例讨论-护理问题与措施,P:有感染的危险:肺部感染,尿路感染,静脉炎(中心静脉置管处) I:1、吸痰时严格无菌操作,加强空气消毒;2、做好尿道口护理,移动和翻身时尿袋不可高于耻骨联合,避免逆行感染;3、做好深静脉置管护理;4避免交叉感染。 O:肺部感染(痰培养结果:大肠埃希菌),Page 25,案例讨论-护理问题与措施,P:有皮肤完整性受损的危险:与腹泻、大便失禁有关。 I:1、每2h翻身扣背,按摩受压部位皮肤;2、保持床单元的清洁、干燥、平整、无渣屑,大小便后及时清理垫单,清洗会阴部,必要时涂氧化锌膏,避免大小便刺激,保持局部清洁干燥;3、正确使用约束带,定时放松约束带,观察肢体皮肤色泽、温度。 O:病人皮肤完整无破损,Page 26,案例讨论-护理问题与措施,P:有误吸的危险:与保留胃管有关 I:1、做好气道管理;2、做好保留胃管及鼻饲护理 O:患者未出现误吸现象,Page 27,案例讨论-护理问题与措施,P:体温过高与感染有关 I:严密观察病情变化,寻找原因;严格无菌操作,控制感染,抗生素的使用,物理降温,给予降温剂。 O:2月12日起患者出现体温过高现象至3月6日,Page 28,案例讨论-护理问题与措施,P:营养失调:低于机体需要量 I:评估病人的营养状况,肠外营养剂的应用,鼻饲能全力,保证营养和水分摄入。 O:营养失调未得到改善,Page 29,案例讨论-护理问题与措施,P:恐惧、焦虑:与预后有关。 I:加强对患者的心理护理。 O:患者心理状态可,无焦虑及恐惧,Page 30,案例讨论-护理问题与措施,P:知识缺乏:缺乏有机磷农药毒性知识。 I:向患者讲解有机磷农药毒性知识。 O:患者了解有机磷农药中毒的危害。,Page 31,案例讨论-预后,患者现神志清楚,精神可,气管切开接氧气吸入,心率86次/分,经口进食、水,时有恶心、呕吐,于3月12号转入内一科继续治疗。,Page 32,谢谢大家,
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