2014中国急性期缺血性脑卒中诊治指南,荆州市第一人民医院 神经内科,院前处理,对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（级推荐，C级证据）若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐意识障碍或抽搐。,急诊室处理,按诊断步骤（是否为卒中是缺血性还是出血性卒中是否适合溶栓治疗） 对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定（级推荐）,卒中单元,收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收 入卒中单元接受治疗（级推荐，A级证据）,急性缺血性脑卒中诊断标准,1.急性起病 2.局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损 3.症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任病灶时）或持续24小时以上（当缺乏影像学责任病灶时），应注意多数TIA患者症状不超过0.5-1h 4.排除非血管性病因 5.脑CT或MRI排除脑出血,诊断流程,第一步：是否为脑卒中？排除非血管性疾病 第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中 第三步，卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估 第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症 第五步，病因分型？TOAST标准分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型。结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像学检查治疗确定病因。,推荐意见,评估与诊断 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（级推荐）。 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（级推荐）。 应进行血液学、凝血功能和生化检查（级推荐）。 所有脑卒中患者应进行心电图检查（级推荐）， 有条件时应持续心电监测（级推荐）。 用神经功能缺损量表评估病情程度（级推荐）。 应进行血管病变检查（级推荐），但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机,急性期诊断与治疗,一般处理 呼吸与吸氧 必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。 无低氧血症的患者不需常规吸氧。 心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。 体温控制 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。 对体温38的患者应给予退热措施,急性期诊断与治疗,血压控制 准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。 血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。 卒中后若病情稳定，血压持续140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。 卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。,急性期诊断与治疗,血糖控制血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗 目标是达到正常血糖 营养支持 正常经口进食者无需额外补充营养。 不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者可行胃造口管饲补充营养,急性期诊断与治疗,特异性治疗： 一、改善脑血循环 ：溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等 静脉溶栓 对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3-4.5h（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注lh，用药期间及用药24h内应严密监护患者（级推荐，A级证据）。 如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。 尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如严密监护患者（级推荐，B级证据）。 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（级推荐，B级证据）。,3h内rtPA静脉溶栓适应症、禁忌症及相对禁忌症,适应症： 1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2.症状出现3h 3.年龄18岁 4.患者或家属签署知情同意书,3h内rtPA静脉溶栓禁忌症及相对禁忌症,禁忌症 1.近3个月有重大头颅外伤史或卒中史 2.可疑蛛网膜下腔出血 3.近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺 4.既往有颅内出血 5.颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 6.近期有颅内或椎管内手术 7.血压升高：收缩压180mmhg，或舒张压100mmhg 8.活动性内出血 9.急性出血倾向，包括血小板计数低于100X109/L或其他情况 10.48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限） 11.已口服抗凝剂者INR1.7或PT15s 12.目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT、INR、血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等 13.血糖2.7mmol/l 14.CT提示多脑叶梗死（低密度影1/3大脑半球）,3h内rtPA静脉溶栓禁忌症及相对禁忌症,相对禁忌症：下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓）1.轻型卒中或症状快速改善的卒中 2.妊娠 3.痫性发作后出现的神经功能损害症状 4.近2周内有大型外科手术或严重外伤 5.近3周内有胃肠或泌尿系统出血 6.近3个月内有心肌梗死史,3-4.5h内rtPA静脉溶栓禁忌症及相对禁忌症,适应症：1.缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2.症状持续3-4.5h3.年龄18岁4.患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同3h内rtpa溶栓禁忌症 相对禁忌症：在3h内rtpa溶栓相对禁忌症基础上另行补充如下1.年龄80岁 2.严重卒中（NIHSS评分25分）3.口服抗凝剂（不考虑INR水平）4.有糖尿病和缺血性卒中病史,6h内尿激酶静脉溶栓适应症及禁忌症,适应症：1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2.症状出现6h3.年龄：18-80岁4.意识清楚或嗜睡5.脑CT无明显早期脑梗死低密度改变6.患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同rtpa3h内溶栓禁忌症,血管内介入治疗,包括 ：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成型和支架术 静脉溶栓是血管再通的首选方法（级推荐，A级证据） 静脉溶栓或血管内治疗都应可能减少时间延误（级推荐，B级证据）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（级推荐，B级证据） 由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（级推荐，C级证据）,血管内介入治疗,机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管 再通有效（级推荐，B级证据） 对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（级推荐，C级证据）对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（级推荐，B级证据）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（级推荐，C级证据）,penumbra system,Solitaire device,MR CLEAN 试验,抗血小板治疗,对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d（，A）。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d） 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（，B） 对不能耐受阿司匹林，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板（，C）,抗凝治疗,对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（级推荐，A级证据） 关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（级推荐，D级证据） 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（级推荐，B级证据） 对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实（级推荐，B级证据） 凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用（级推荐，B级）,降纤 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（级推荐，B级证据）。 扩容 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（级推荐，B级证据）。 对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗（级推荐，C级证据）。 扩张血管 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（级推荐，B级证据）。 其他改善脑血循环的药物 在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶（级推荐，B级证据）,二、神经保护神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（级推荐，B级证据）。缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀（，B） 三、其他疗法高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实。 四、中医中药 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（级推荐，B级证据）或中成药治疗（级推荐C级证据）,急性期并发症的处理,脑水肿与颅内压增高 卧床，床头可抬高至20-45。避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（级推荐，D级证据） 可使用甘露醇静脉滴注（级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或速尿等（级推荐，B级证据）。 对于发病48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（级推荐，B级证据） 60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善，因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者/家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术（级推荐，C级证据） 对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（，B）,急性期并发症的处理,梗死后出血（出血转化） 症状性出血转化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治疗等致出血药物(I,C) 与抗凝和溶栓相关的出血处理等可参见脑出血指南。 何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d-数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊 对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。,急性期并发症的处理,癫痫 不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。 孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后，不建议长期抗癫痫药物（IV，D）。 卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗长期药物治疗（I，D）。 卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I，D）。 吞咽困难 建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（II级推荐，B级证据）。 吞咽困难短期内不能恢复者可早期安置鼻胃管进食（II级推荐，B级证据）， 吞咽困难长期不能恢复可行胃造口进食（III级推荐，C级证据）,