,术后苏醒延迟处理,苏醒延迟（delay of recovery),尽管任何麻醉药物都有各自的苏醒时间，难以对苏醒延迟的时间做一个统一的规定，但一般认为，凡手术后超过30分钟呼唤病人仍不能睁眼和握手，对痛觉刺激无明显反应，即视为术后苏醒延迟(delay of recovery),一，术后苏醒延迟的原因,麻醉方面 手术方面 病人个体方面,麻醉方面,1麻醉药物的影响 （1）麻醉药物过量，导致药物的作用时间延长。可能由于投入的麻醉药剂量过大或麻醉药物相对过量（病人极度敏感或伴有低蛋白血症，使血内游离的药物水平增高而出现抑制的深化等） （2）麻醉用药种类和给药时机不当。如为了避免麻醉过浅，频繁追加咪达挫仑或阿片类药物，在短小手术中应用相对长效药物，在手术快结束前未及时停药，反而追加药物等,麻醉方面,（3）麻醉药的相互作用。吸入麻醉药可以使非去极化肌松药的用量减少，时效延长；阿片类药物与丙泊酚间存在明显的协同作用，丙泊酚可增强阿片类药物的呼吸抑制作用，阿片类药物增强丙泊酚的循环抑制作用。 (4)其他药物加强麻醉药物作用。许多抗生素能增强肌松药的作用，如多粘菌素类抗生素能抑制神经肌肉传递功能。多粘菌素类对神经肌肉接头作用是抗生素中最强的一种，其阻滞逆转困难，且不能用钙剂和新斯的明拮抗。,麻醉方面,（5）麻醉药物的蓄积。对静脉麻醉药物而言，恢复快慢主要取决于药物从血浆和脑组织向肌肉和脂肪的再分布。所以肥胖病人以及较长时间应用或反复追加麻醉药（特别是脂溶性较强的药物），应警惕药物在体内的蓄积。对于吸入麻醉药，苏醒的速度与肺泡通气程度直接相关，若病人肺泡通气不足，吸入麻醉药的排除变慢，从而延缓病人的苏醒。对于肌松药，消除半衰期长的肌松药长时间反复给药后容易引起蓄积作用。,麻醉方面,2麻醉处理不当 （1）低CO2血症。手术中长期人工过度通气，可使排除过多，造成低血症。 （）高血症。术中呼吸管理不当，钠石灰失效，麻醉机单向气流活瓣失灵，呼吸回路机械无效腔加大，都可以导致蓄积，长生镇静作用。 （）脑缺氧。术中低氧血症，长时间低血压，不恰当地实施控制性降压，高血压未及时控制都可以引起脑缺氧。任何原因引起的脑缺氧均可以使意识能力下降。,麻醉方面,（）水，电解质紊乱。大量失血补液过程中不注意水，电解质平衡。 如血钠高于mmol/L或低于 ，血镁低于时可以出现神志障碍。高钙血症和高镁血症可引起抑制，导致昏迷。大量输入低渗性液体可导致水中毒，可伴有昏迷和其他神经系统异常表现。,麻醉方面,（5）低温。室温过低，大量输入低温液体或血液，加上麻醉后肌肉松弛产热来源减少，从而导致低温。低温影响患者意识恢复，延长麻醉药作用时间。低温影响肌肉和肝肾等血流量，影响肌松药代谢，消除和酶的活性，同时肌松药的敏感性增强，肌松药的时效延长，其影响与低温的程度有关。,手术方面,手术应激触发抗利尿激素的异常释放而引起水中毒或低钠血症。 大型手术或术中意外所引起的大出血，可导致低血压，酸中毒，脑缺血缺氧。 心脑手术，血管手术，剖宫产皆有导致肺，脑栓塞的可能。 以上情况皆可造成术后苏醒延迟,个体方面,（）个体差异。一般来说，老年人随着大脑逐渐萎缩，反应较迟钝，对麻醉药的敏感性增加。新生儿，中枢系统发育不成熟，对呼吸的调节功能不全，容易出现术后呼吸抑制。 （）术前存在肝肾功能障碍：肝功能障碍的病人药物代谢缓慢，肾功能障碍的病人药物排泄延迟，皆易出现术后苏醒延迟。严重肝脏功能不全亦可因为葡萄糖生成减少而促发低血糖。重症肌无力患者对非去极化肌松药的敏感性大大增加。 （）慢性贫血患者药物容易相对过量。术前低蛋白血症患者可出现意识障碍。营养不良患者药物作用时间延长。,二，术后苏醒延迟的对策,若发现病人存在苏醒延迟的可能，最初的管理永远是。然后针对上述原因逐个检查,What is ABC?,AAirway BBreathing CCirculation,（一）预防,1，全面了解麻醉药物的药理特性（起效时间，作用时间，半衰期，代谢方式）及麻醉药物间的相加作用，协同作用等。根据病人及手术方式合理使用麻醉药。 2合理调整麻醉停药时间：根据病人的状况，手术时间，药物作用特点和药物的相互作用选择或终止药物。 3充分了解患者的病情，对可能引起术后苏醒延迟的情况要伤心中有数，并采取相应的预防措施。如对肝肾功能受损的患者应减少用药量或使用短效药物。,（二）处理,（1）处理原则 支持疗法：无论何种原因引起的苏醒延迟，首先是保持充分的通气，补充血容量的不足，保持电解质的平衡。 实验室检查：包括血常规，动脉血气分析以及尿常规等。若有异常，则可行纠正并采取治疗。 若是吸入性药物麻醉过深，在停止给药并保持充分的通气后，当可逐渐苏醒，不必盲目应用呼吸兴奋药。若怀疑为麻醉性镇痛药和肌松药联合的残留作用，除了进行肌松的监测外，一般可先拮抗麻醉性镇痛药的效应，随后再拮抗肌松药的残留效应。,（二）处理,2，处理步骤 （1）基本支持疗法(维持呼吸循环稳定）： 1气道：保持呼吸道通畅，给氧。未插管者给予口咽通气道或气管插管，必要时气管切开。及时祛除口咽和气管内的分泌物。 2呼吸：确保足够呼吸。监测SpO2或者动脉血气，纠正低氧血症及CO2异常 3循环：评价术后血压，心率，意识状况等，维持血流动力学平稳。,(二）处理,（2）查明原因 1复习病史，麻醉单，了解患者既往病史，手术方式，麻醉管理，麻醉药物使用种类以及剂量，估计可能引起苏醒延迟的原因 2测量病人的体温，检查肌肉阻滞状态，检查阿片类或其他药物存留效应 3做必要地实验室检查。如血清K+，Na+，Cl-水平，血糖尿常规等，查明苏醒延迟的原因。,（ 二）处理,（3）针对不同原因作出相应处理： 因通气不足引起的吸入麻醉药排除变缓，可以加大通气量使吸入麻醉药尽快排出。 若有脑水肿，颅内高压者给予脱水，利尿，地塞米松治疗 如果血糖低于3mmol/L ，可以静脉注射50%葡萄糖50ml 若电解质及酸碱失衡应及时纠正,（二）处理,检查肌肉阻滞状态，必要时应用肌松监测检测肌松状态。如果病人神智足够清醒，能够服从指令，可要求病人抬头离枕5秒，查看肌张力恢复状况。如果病人肌松依然没有恢复，处于瘫痪状态，必须使其保持在镇静或麻醉状态，并行控制或辅助通气直到神经肌肉阻滞完全恢复,（二）处理,检查阿片类或其他药物存留效应 瞳孔缩小和呼吸频率慢是阿片类药物存留的表现之一，如有此征，结合用药史，可试用纳洛酮分次静注200-400g，必要时可采取肌注方法或持续静脉注射（800g/500ml生理盐水，超过6小时维持）的方法。如果怀疑是由于苯二氮卓类药物（如地西泮）引起，可用氟马西尼0.2mg静脉注射，以后0.1mg/min，直到病人清醒。,病例分析,男性38岁，50Kg，因慢性胆囊炎，胆囊结石在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术。麻醉诱导：咪唑安定3mg，阿曲库铵（肌松药）40mg，芬太尼（镇痛药）0.3mg。术中以1%的异氟烷维持麻醉。气腹后机械通气设定：潮气量450ml，呼吸频率10/min，手术进行到30min后病人的血压升高，心率加快，将异氟烷的浓度升至2%，追加阿曲库铵15mg,效果不满意，考虑病人可能出现CO的蓄积。麻醉医师当时怀疑钠石灰失效，更换钠石灰后未曾作进一步处理。手术顺利，手术结束后患者仍不能睁眼，对痛觉刺激无明显反应。 体查：摄氏度，BP：140/88mmHg，HR：106/min,双侧瞳孔扩大。 Question：导致该病人出现苏醒延迟的原因有哪些？,Reference Answers,低温 CO2蓄积 病人肺泡通气不足导致吸入麻醉药的排除变慢,Thank you for your listening,