,L,O,A,D,I,N,G,L,O,A,D,I,N,G,L,A,D,I,N,G,“脑梗塞及临床路径”介绍,15w 袁雯,2,学习目标,1、掌握脑梗塞的概念（N1）,2、掌握脑梗塞的病因及临床表现（N1、N2）,3、了解脑梗塞的治疗方法（N1）,4、掌握脑梗塞的护理及康复指导（N1、N2）,3,| 关于 | 什么是脑梗塞,脑梗塞？,4,脑梗塞 定义： 脑梗塞是由于脑部血管狭窄或闭塞，所致脑部血液供应不足，引起相应部位脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。,5,| 脑梗塞 | 病因病理,6,脑梗塞病因病理 病因：,动脉硬化症：在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。 动脉炎：脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。 高血压：引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易附着和集聚形成血栓。 血液病：红细胞增多症等易发生血栓。 机械压迫：脑血管的外面受附近肿瘤等因素压迫，可以出现血管闭塞的改变。,(一)血栓形成性脑梗塞的病因有：,主要有血栓形成及栓塞两类。,7,脑梗塞病因病理 病因：,心源性：急性或亚急性心内膜炎，一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。 非心源性：气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。,(二)栓塞性的脑梗塞，主要分为心源性与非心源性两类：,8,脑梗塞是脑血管严重狭窄或闭塞，导致脑血流阻断而使脑组织发生缺血坏死和软化。约占全部急性脑血管病的5060。 脑血管急性闭塞后，最初4h6h缺血区逐渐出现脑水肿，12h后脑细胞开始坏死，但梗塞区与正常脑组织尚难区别。24h后至第5天，脑水肿达到高峰，侧支循环开始建立。 从第2周开始，脑水肿逐渐减轻，但梗塞区组织坏死及液化更明显。虽已建立较充分的侧支循环，但可有部分病人在血栓溶解、血管再通的同时，梗塞区的血管壁因缺血性损伤通透性增高，可形成出血。,脑梗塞病因病理 病理：,9,|脑梗塞 |辅助检查,10,头颅X线摄片 脑血管造影 脑CT及核磁共振检查可显示脑梗塞的部位、大小、及其周围脑水肿情况和有无出血征象等，是最可靠的无创性诊断手段。,脑梗塞辅助检查,11,| 脑梗塞 | 有什么样的症状及临床表现,症状？ 临床表现？,12,（一）脑梗塞的先兆症状： 脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。 只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。,脑梗塞症状及临床表现,13,（二）脑梗塞的临床表现： 脑梗塞临床表现主要取决于梗塞大小、部位；具体表现为头晕、头痛，部分病人可出现呕吐及精神症状，同时出现不同程度的脑部损害的症状，如偏瘫、偏身感觉障碍。病情较重时可出现意识丧失。大小便失禁以及瞳孔散大等脑疝症状。 脑梗塞临床最容易出现的表现如下： (1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或12天内达到高峰。 (2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。,脑梗塞症状及临床表现,14,（二）脑梗塞的临床表现： 有一种称为“腔隙性脑梗塞”的疾病，病人可以无症状或症状轻微，因其他病而行脑CT检查发现此病，有的已属于陈旧性病灶。这种情况以老年人多见，病人常伴有高血压病、动脉硬化、高脂血症、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性脑梗塞可以反复发作，有的病人最终发展为有 症状的脑梗塞，有的病人病情稳定，多年不变。故对老年人“无症状性脑卒中”应引起重视，在预防上持积极态度。,脑梗塞症状及临床表现,15,| 脑梗塞 | 治疗方案,16,脑梗塞治疗原则：,1、改善脑循环,2、防治脑水肿,3、治疗合并症,17,第一类是血管扩张药(如潘生丁等)。过去认为只要药物能使脑血管扩张，便可以使血液从堵塞的血管中多流些过去。却发现扩张血管药非但做不到这一点，还会使病变部位的血液反流到健康的脑组织里去(此称为脑内盗血综合征)，所以已不主张用此类药。 第二类是改善微循环、扩充血容量的药物(如低分子右旋糖酐等)。目前此类药用得较多，但是有心脏病的病人应慎用，否则可能会引起心力衰竭,脑梗塞治疗方法,药物治疗：,18,第三类是溶解血栓的药物(如rtPA等)。应用此类药如果能达到溶解栓子的目的是最为理想的，可是全身静脉用药时往往需要大剂量，有时会造成出血的危险性。现在多向病人推荐使用介入治疗，就是通过导管把药物直接注入梗死的部位来溶解栓子，但采取此治疗方法的前后都要做一次脑血管造影，这本身就又有一定的危险性，何况介入治疗要求病人在得病后6小时内进行，有时往往已错过时机。,脑梗塞治疗方法,药物治疗：,19,第四类是抗凝治疗(如华法林等)。这类药物能防止血液凝固，但使用时要每天查凝血酶原时间和活动度，此外抗凝治疗也有出血的危险性。服用注意点：食物中大蒜、木瓜可增加该药的作用，适当减少摄入富含维生素K的食物（猪肝、蛋黄、豆类等）；其他药物的影响：增强抗凝作用的有阿司匹林，甲硝唑、水杨酸钠等。降低抗凝作用的有苯妥英钠、巴比妥类、雌激素等；此外注意不可随意服用中药及含有中药的食品。 第五类是使用钙离子拮抗剂(如尼莫地平等)。这类药物可以防止钙离子从细胞外流入细胞内，起到轻微扩张脑血管，保护脑细胞，增加脑细胞利用氧和葡萄糖等作用。,脑梗塞治疗方法,药物治疗：,20,第六类是防止血小板凝聚的药(如阿司匹林等)。血小板的凝聚往往是脑血栓形成的开端，如果能有效地阻断血小板的凝聚，也许能防止血栓进一步形成。目前这类药物在世界上应用得十分广泛，但与其说是作为治疗药物还不如说是作为预防药物更为恰当，因为脑卒中的急性期使用这类药物效果并不理想。 第七类是中药。中药的主要作用是活血化淤，现在在国内应用极其广泛，不仅有口服药，还有静脉注射和肌肉注射药，使用很方便。,脑梗塞治疗方法,药物治疗：,21,血管手术，切除血管内膜和硬化斑或血管扩张成形术。由于发病群体大多是老年人，因为他们机体抵抗力与耐受性没有那么强，所以手术治疗脑梗塞具有一定的危险性。,脑梗塞治疗方法,手术治疗：,22,| 关注 | 脑梗塞的护理问题,23,脑梗塞 常见护理问题：1. 急性意识障碍：与中枢神经系统的病损因素有关 2. 误吸：与神经肌肉损伤，意识不清出现吞咽困难有关 3. 躯体移动障碍：与锥体束受损因素有关 4. 失语：与大脑语言中枢神经受损有关 5. 自我照顾能力缺失：与意识不清，瘫痪有关 6. 潜在并发症：感染、褥疮、痴呆,24,脑梗塞 主要护理： 一、病情观察 1. 监测生命体征，意识，瞳孔的变化及脑疝的表现：意识障碍加深，瞳孔大小不等，心率、呼吸的减慢，血压升高 2. 观察颅高压症状：头痛、呕吐、视乳头水肿 3. 观察用药反应：抗凝药使用时要监测凝血功能 4. 观察有无呼吸及吞咽困难 5. 长期卧床的病人注意深静脉血栓的形成 6. 观察偏瘫的部位及皮肤情况,25,脑梗塞 主要护理： 二、专科护理 1. 保持呼吸道通畅，给予吸氧；吞咽困难者及早给予鼻饲防误吸 2. 做好用药护理，并观察用药反应 3. 瘫痪者做好皮肤护理并保持肢体功能位 4. 长期卧床患者，予抬高及活动肢体，必要时使用弹力袜，预防下肢深静脉血栓形成,26,脑梗塞 主要护理： 三、一般护理 1. 予半卧位，床头抬高15-30度，协助患者翻身 2. 予以低盐低脂易消化饮食，鼻饲者做好口腔护理 3. 保持大便的通畅，必要时予使用缓泻剂,27,脑梗塞 健康教育： 介绍相关知识并指导患者消除促进脑梗塞的相关因素； 生活有规律，避免情绪激动，养成良好的排便习惯； 适当的体力活动，促进心血管功能，改善脑血液循环； 改善饮食习惯，降低血脂并减肥； 指导患者及家属对瘫痪肢体的功能锻炼并对语言功能的训练； 给予心理上的辅导，及早回归社会；,28,| 关心 | 脑梗塞患者的出院指导,29,脑梗塞 出院指导：1、尽早、积极地开始康复治疗 脑梗塞后会留下许多后遗症，如单瘫、偏瘫、失语等，药物对这些后遗症的作用是非常有限的，而通过积极、正规的康复治疗，大部分病人可以达到生活自理，有些还可以回到工作岗位。有条件者最好能到正规的康复医院进行系统康复。如因各种原因不能到康复医院治疗者，可购买一些有关方面的书籍和录像带，在家自己进行。康复宜及早进行。病后36个月内是康复的最佳时机，半年以后由于已发生肌肉萎缩及关节挛缩，康复的困难较大，但同样也会有一定的帮助。,30,脑梗塞 出院指导：2、日常生活训练 患病后许多以前的生活习惯被打破，除了要尽早而正规地训练患肢，还应注意开发健肢的潜能。右侧偏瘫而平时又习惯使用右手(右利)的患者，此时要训练左手做事。衣服要做得宽松柔软，可根据特殊需要缝制特殊样式，如可以在患肢袖子上装拉锁以便去看病时测量血压。穿衣时先穿瘫痪侧，后穿健侧;脱衣时先脱健侧，后脱患侧。,31,脑梗塞 出院指导：3、面对现实，调整情绪 俗话说：“病来如山倒，病去如抽丝”。此话用在脑血管病人身上更贴切。面对既成事实，应调整好情绪，积极进行康复以尽早重返社会。严重的情绪障碍患者可请医生帮助，使用抗抑郁剂，如百忧解，对脑血管病后的抑郁焦虑情绪有良好的作用。,32,| 脑梗塞 | 临床路径, 临床路径,33,脑梗塞 临床路径：是针对某一单病种的诊断、治疗、康复和护理所制定的一个诊疗标准化模式，是一个有着严格工作顺序，有准确时间要求的规范化的医疗护理照顾计划，是持续改进医疗质量的新的管理模式。 临床路径特点： 1.缩短平均住院日 2.合理支付医疗费用 3.规范诊疗过程 4.增强诊疗活动计划性 5.促进医疗资源的有效利用,34,脑梗塞临床路径,35,脑梗塞临床路径,36,| 附录 | 脑梗塞病例,37,脑梗塞 病例： 患者：顾某某，男，70岁 主诉：意识不清，右侧肢体活动不灵3小时 病史：患者1月5日21：30入睡，家属诉其当时完全正常，凌晨1点起床入厕途中突然跌倒，后用左手握瓶敲击地板求救，家人醒后发现患者小便失禁，言语不能，右侧肢体较左侧活动不能，遂送我院治疗。入院查得：血压：160/90mmHg，血糖7.0mmol/L，心肌酶谱、血常规、凝血功能正常，头颅CT示：左侧脑室旁、基底节区缺血梗塞灶可能。入院后主要予患者行rtPA 72mg进行溶栓治疗。,38,脑梗塞 病例： 患者：顾某某，男，70岁 护理要点：1. 心电监护，qH监测生命体征及瞳孔；2. 给予患者Q2h翻身拍背，必要时给予口鼻腔吸痰；3. 给予鼻饲饮食，保证患者能量摄入；4. 给予定时监测凝血功能；5. 给予言语及肢体的功能锻炼；6. 协助生活护理；7. 给予心理护理让患者及早回归社会,39,The End,