焦作市解放区卫生局 王鸿臣 13569125966,休 克,Shock是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理症候群，是严重的全身应急性反应。,维持有效循环的三要素：？,二、原因和分类 （Causes and Classification）,充足的血容量,维持组织灌流量的因素,心泵,毛细血管的舒缩功能,分类,低血容量性,感染性,心源性,神经性,过敏性,过敏性休克的抢救,急救中心,过敏性休克（anaphylaxis,anaphylactic shock）外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群 过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。,常见病因,药 物 抗生素 局部麻醉药（普鲁卡因、利多卡因） 维生素（硫胺、叶酸） 诊断性制剂（碘化X线造影剂，碘溴酞） 职业性接触的化学制剂（乙烯氧化物）,常见病因,异种蛋白 内泌素（胰岛素、加压素），酶（糜蛋白酶、青霉素酶），花粉浸液（猪草、树、草），食物（蛋清、牛奶、硬壳果、海味、巧克力），抗血清（抗淋巴细胞血清或抗淋巴细胞丙种球蛋白），职业性接触的蛋白质（橡胶产品），蜂类毒素。,流行病学,临床最易引起过敏性休克的因素是放射性碘显影剂，-内酰胺类抗菌素以及蜂螫。,临床常见致敏因素的过敏发生率及年死亡数(美国, 1984),过敏性休克发病机制,型变态反应 IgE速发相-接触变应原几秒或几分钟发病延迟相-接触变应原后数小时发病 青霉素过敏性休克就属于典型的型变态反应。,病 理,本病猝死型的主要病理表现有：急性肺瘀血、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与出血。镜下：气道粘膜下极度水肿，小气道内分泌物增加，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润，约80%死亡病例并有心肌的灶性坏死或病变脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。少数病例还可有消化道出血等,临床表现,过敏性休克可在接触暴露于致敏原后数秒至数分钟内迅速发生，也可在1 小时后发生。过敏症状出现得越早，病情越严重。过敏性休克常有2个以上的器官受累： 皮肤，呼吸系统，心血管及胃肠道系统。,发生时间,50%发生在用药后5分钟内， 8090发生在用药后30分钟内 1020%为迟发反应,两大临床特点,血压下降-休克血压 80/50mmHg以下 与过敏相关的症状-,临床表现,皮肤粘膜表现 是最早出现的征兆皮肤发红，瘙痒，广泛的寻麻疹，血管性水肿;喷嚏、水样鼻涕、声哑,临床表现,呼吸道梗阻 是最常见的表现，最主要的死因 ，呼吸困难，紫绀，非心源性肺水肿。 喉头水肿，痉挛及气管卡他样分泌造成上呼吸道水肿梗阻，出现呼吸困难，喉咙发硬，声音嘶哑，咳嗽。支气管痉挛，肺泡内出血等造成下呼吸道水肿，表现为哮喘，呼吸困难，紫绀。上呼吸道水肿，如不全性喉头水肿主要表现为吸气性呼吸困难，而下呼吸道水肿，如哮喘则主要表现为呼气性呼吸困难。如上下呼吸道都出现水肿，可造成病情的迅速恶化，危及生命。,临床表现,循环衰竭 面色苍白、脉搏细弱，四肢厥冷，心动过速及晕厥常是心脏骤停前的主要症状。 因毛细血管渗漏，血管扩张致血容积绝对或相对不足，回心血量不足，心腔空虚，心血管系统埸陷，造成休克。心动过速及晕厥常是心脏骤停前的主要症状。还可以有室上性心动过速，传导阻滞，心肌缺血及梗塞。,临床表现,4.消化道症状 腹痛，腹泻，呕吐，严重的可出现血性腹泻。胃肠粘膜的水肿及肠液分泌的增多，肝脾充血。,临床表现,中枢神经系统: 恐惧、烦躁、晕厥，随着脑缺氧和脑水肿的加重出现昏迷、抽搐。患者可有频死感。 血液系统. 血液浓缩，弥漫性血管内凝血(DIC)。,诊 断,过敏性休克的诊断主要依靠于病史、临床症状及体症。凡在接受注射、口服药或其它等物后立即发生全身反应，就应考虑本病可能,诊断,诊断的要领是： 1、有致敏原； 2、起病迅速； 3、多个系统器官受损:循环系统的实质为有效的血液循环量下降, 表现为血压下降.,鉴别诊断,迷走神经血管性晕厥（或称迷走血管性虚脱）：也就是俗称的“晕针”。多发生在注射后，尤其伴有发热、空腹、失水、低血糖时易发生，常表现为面色苍白、四肢厥冷、出冷汗、晕厥， 平卧位后立即好转， 血压低，脉搏缓慢，这些与过敏性休克不同，用阿托品对抗。,鉴别诊断,2、遗传性血管性水肿症：具有家族史的血管性水肿，不伴有寻麻疹，但胃肠粘膜常显著水肿，而出现剧烈的腹痛，并有呼吸道粘膜的水肿而造成气道梗阻。3、输液反应：寒战、发热，WBC增高。,治疗 （1）,基础生命支持：（1） 立即令患者取平卧位；密切观察呼吸、血压、心率、尿量。如有哮喘或呼吸困难，可取头高脚低位；如意识丧失，应将患者头部置于侧位，抬起下颌，清除口、咽、鼻及气管分泌物。（2） 确保气道通畅，如伴有血管性水肿引起了呼吸窘迫，应立即插管。气管内插管需要比正常的导管直径小1倍以上的导管，以免造成狭窄气道的损伤。,1.肾上腺素 0.30.5mg im 间隔1520min可重复 2-3次 儿童 0.01ml/kg 2、吸氧,1.立即停止原治疗 2.更换滴管、液体 3.快速补液0.9% N.S 500ml-1000ml（半小时内） 总量3000-4000ml,过敏性休克抢救一线治疗,持续血压低，肾上腺素 1mg稀释到250ml液里，4ug/ml，静脉点滴,过敏性休克抢救二线药物,激 素（选其中一种） 1.地塞米松10-20mg iv 2.氢化可的松200300mg加入0.9% N.S 250ml静点 3.甲基强的松龙120-240mg加入0.9%N.S 250ml静点,抗组胺药 1.苯海拉明20mg肌注或者非那根25mg肌注 2.雷尼替丁150mg加入0.9%N.S 250ml静点,注意事项,1.肾上腺素是过敏性休克首选特效药物 给药途径 肌肉、皮下 2.肾上腺素浓度 每支肾上腺素制剂为1ml，含肾上腺素1mg. 每支含量为1:1000， 即0.1%，成人浓度新生儿浓度1:10000，一般用9ml生理盐水加1支肾上腺素,然后用一支1ml注射器1ml1:10000,注意事项,3.肾上腺素作用机理肾上腺素能激动和两类受体 对-受体兴奋，可使皮肤、粘膜血管及内脏小血管收缩 作用1受体增强心肌收缩力，扩张冠状血管受体 作用2受体舒张支气管平滑肌的，并抑制肥大细胞释放过敏性物质如组胺等，还可使支气管粘膜血管收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管粘膜水肿。,a受体,1 2,受体,注意事项,快速补液由于血管通透性增高，血管内容量在10min丢失50%，因此在5min内应快速输于生理盐水，510ml/kg(250-500ml).当天补液可达3000ml,注 意 事 项,激素是次选药 氢化可的松 甲基强的松龙 地塞米松 抗组胺药 H1-阻滞剂 苯海拉明、非那根 降低血管通透性H2-阻滞剂 雷尼替丁，具有对抗炎性介质损伤的作用。 用药切忌过多过滥由于处于过敏休克时，病人的过敏阈值甚低，可能使一些原来不过敏的药物转为过敏原。故治疗本症用药切忌过多过滥,特殊情况的处理,保持气道通畅1.对上呼吸道梗阻，肾上腺素0.3 ml+3 ml生理盐水雾化喷喉，在早期尤为有效。2. 对加压面罩给氧通气及气管插管均失败时，应毫不迟凝的选择环甲膜穿刺,气管切开。 3.支气管痉挛-氨茶碱 稀释缓慢静注 心脏骤停-心肺复苏术,环夹膜穿刺部位,环甲膜穿刺部位,连续观察,初期抢救成功后，对过敏性休克的连续观察时间不得少于24小时。大约25%的患者存在双相发作，即在初期成功的救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状。 糖皮质激素用于抗过敏的显效作用时间是4-6小时，糖皮质激素对过敏的双相发作有明显的控制作用。,过敏性休克的患者可死于严重的血管扩张，血管埸陷，组织缺氧及心脏停跳。静脉通道的建立及气管插管失败，未能及时扩充血容积及供氧是主要的致死因素。,预 后,早期发现：制定抢救流程 有效的抢救措施 休克出现的时间 闪电样发生shock预后差迟发反应一般较轻,预 防,详细询问过敏史 减少不必要的用药：口服注射 点滴 预防用药：如果必须使用又有可能过敏的药品，宜先使用抗组胺药及激素 发生一次永远不能用此药，并登记在册（病历）强化培训,常见过敏药物的试敏方法（一）,1.青霉素 配置浓度为500单位/ml，抽取皮试液约0.05ml作皮内注射（小儿用0.020.03ml），20分钟后，如局部出现中心晕团、周围红斑，直径大于1厘米，或局部红晕或伴有小水泡者为阳性，则禁止使用青霉素。2.链霉素 配置浓度为500单位/ml，抽取皮试液约0.1ml皮内注射，20分钟后，如局部出现中心晕团、周围红斑等与青霉素有相同的反应时为阳性。3.结核菌素 用生理盐水稀释使成为1:100、1:1000或1:10000稀释液，根据不同的疾病诊断使用不同的稀释液，使用后观察结果，发红和硬结直经为0.50.9厘米为阳性。4.破伤风抗毒素 取0.1ml破伤风抗毒素加0.9ml生理盐水，取皮试液0.1ml皮内注射。15分钟后，若有1厘米以上的红肿为阳性，应依脱敏注射法处理。5.盐酸普鲁卡因 将配置成0.25%的溶液取皮试液0.1ml作皮内注射，1520分钟后观察结果，其判断标准同青霉素。,常见过敏药物的试敏方法（二）,6.细胞色素C 将原液稀释成0.03mg/ml，皮内注射0.030.05ml。20分钟后，发红直径在1.5厘米以上，或肿胀在1厘米以上为阳性。7.有机碘造影剂 用30有机碘溶液，皮内注射法：以0.050.1ml造影剂注入皮内。1015分钟后观察如有1厘米大小的反应红斑，即为显阳性。8.门冬酰胺酶 稀释成100单位/ml，取皮试液0.1ml（10单位）做皮内注射，结果判断同青霉素。9.维生素注射液 本品偶见过敏反应，但个别可发生过敏性休克，故除急需补充情况外，很少采用注射，且在应用前，用其10倍稀释液0.1ml作皮试10.鲑降钙素 取原液用生理盐水稀释成10单位/ml，皮下注射后观察结果，如发现红肿者为阳性。,总结：过敏性休克的抢救,1、立即停药,使患者就地平卧. 2、立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5-1ml,病人酌减.如有症状不缓解,可每隔20分钟皮下注射或静脉注药.0.5-1ml,此药是抢救过敏性休克的首选药物,具有收缩血管,增加外周阻力,兴奋心肌,增加心输出量及松弛支气管平滑肌的作用. 3、氧气吸入,当呼吸受抑制时,应立即进行口对口人呼吸,并肌肉注射尼可刹米或山梗菜碱等呼吸兴奋剂.喉头水肿影响呼吸时,应立即准备气管插管或配合实施气管切开. 4、抗过敏,根据医嘱立即给予地塞米松5-10mg静脉推注，或氢化可的松200mg加5%或10%的葡萄糖500ml静脉滴注。并根据情况给予声压药物，如：多巴胺，间羟胺等。 5、纠正酸中毒和遵医嘱给予抗组织胺类药物。 6、如发生心博骤停，立即行心肺复苏。 7、密切观察患者生命体征，尿量及其他病情变化。 注意保暖，并做好病情动态记录。患者未脱离危险期前不宜搬动。,急 救 物 品,1、 氧气袋（氧气瓶）、吸氧装置1套（流量表 湿化瓶 吸氧管1根 蒸馏水1瓶 ） 简易呼吸器1套 负压吸引装置1套 （表头 吸引瓶 吸引管 吸痰管2根 生理盐500ml/1瓶） 用物75%酒精、医用绷带、手电筒、 0.55%碘酒、 体温表、备用电池 、砂轮、 止血带、开瓶器、弯盘、剪刀、医用敷贴、医用棉仟 1包、 其他物品：血压计、听诊器、开口器、压舌板等,急 救 药 品,1、尼可刹米（可拉明）、盐酸多巴胺 、盐酸洛贝林 、毛花苷丙（西地兰）、 利多卡因、 阿托品 、 氯丙嗪 、盐酸纳洛酮、 盐酸肾上腺素、 盐酸去甲肾上腺素、 地塞米松磷酸钠 、异丙嗪 、氨茶碱 、地西泮、 止血芳酸、 止血敏、10%葡萄糖酸、钙 、5%葡萄糖溶液、 10%葡萄糖溶液、 20%甘露醇溶液 、5%碳酸氢钠、 0.9%氯化钠溶液、 10%葡萄糖溶液 、低分子右旋糖酐 、复方氯化钠 、平衡液、 5%葡萄糖氯化钠溶液,