资源预览内容
第1页 / 共50页
第2页 / 共50页
第3页 / 共50页
第4页 / 共50页
第5页 / 共50页
第6页 / 共50页
第7页 / 共50页
第8页 / 共50页
第9页 / 共50页
第10页 / 共50页
亲,该文档总共50页,到这儿已超出免费预览范围,如果喜欢就下载吧!
资源描述
药物性肝损伤的 诊断与治疗,首都医科大学附属北京地坛医院综合科 段雪飞个人网站 duanxuefei.haodf.com,大 纲,药物性肝损伤概述 药物性肝损伤的诊断标准及评分系统 抗结核药物导致的肝损伤 药物性肝损伤的处理原则及常用药物简介,药物性肝损伤的定义,药物性肝损伤(drug-induced liver injury,DILI)是指应用治疗剂量的药物时,机体受药物或其代谢产物产生的毒性作用,或发生过敏反应所引起的肝损害。DILI的表现形式:已知任何类型的急慢性肝疾病,90 急性肝损伤310 慢性肝损伤、肝衰竭,肝细胞损伤型:表现为ALT升高超过2倍正常值上限或R5胆汁淤积型:表现为ALP升高超过2倍正常值上限或R2。 混合型:表现为ALT升高超过2倍正常值上限,和ALP升高超过2倍正常值上限,和2R5。R:ALT峰值/正常上限与ALP峰值/正常上限的比值,急性DILI的临床分型,在全球所有药物不良反应中,药物性肝损害发生率10%-15%,暴发性肝衰竭5%。美国:老年人黄疸中,20%是由药物引起。暴发性肝衰竭中,25%由于药物所致,特别是扑热息痛过量,病死率达50%以上。日本:1964年1973年,DILI发生率增加10倍。法国:药物性肝病占肝炎患者的10%,其中40%肝损伤患者年龄超过50岁。,流行病学,1Lewis JH. Drug-induced liver disease.The Medical Clinics of North America,2000,84(5):1275-311. 2陈成伟主编.药物与中毒性肝病.第二版,上海科技出版社,2009,4-5. 3陈成伟.重视药物性肝病J.现代消化及介入诊疗,2007,12卷(增刊):1-3.,北京某医院药物性肝炎收治情况,姚海,马军伟,李冰,董培玲,丁惠国.药物性肝病与急性乙型肝炎临床对比分析,贵阳医学院学报,2008,33(2):169-172.,北京某医院,DILI发病率呈逐年上升的趋势,1100种化药存在肝损害的可能性 90%的药肝病例报告来自中药/保健品 生态环境恶化 艾滋病、结核病高发,急性药物性肝损害临床监测的共识意见(草案),占黄疸住院病人的2% 占暴发性肝功能衰竭的10-20% 占慢性肝炎的25-65%,多见于老年人,药物,进入肝细胞损伤细胞器(线粒体、微粒体等),代谢激活(I相反应),活性中间体,CYP450,遗传因素,细胞坏死 环境因素,脂质过氧化,共价结合 蛋白质,膜功能损害,酶功能损害,灭活解毒(II相反应),谷胱甘肽S转移酶 葡萄糖醛酸转移酶 环氧化水解酶,稳定代谢产物,获得抗原性,基因突变,变态反应,癌变,致畸,从肾脏,皮肤,乳汁排出体外,非免疫机制,免疫机制,细胞坏死凋亡,重症肝炎,半抗原,T淋巴细胞,直接肝损伤,特发性肝损伤,药物引起肝损伤机制,两种药物性肝损伤的特征比较,大 纲,药物性肝损伤概述 药物性肝损伤的诊断标准及评分系统 抗结核药物导致的肝损伤 药物性肝损伤的处理原则及常用药物简介,药物性肝损伤诊断流程,药物性肝损伤诊断面临的困难,发病时间差异大 临床表现与用药关系隐蔽 大多数肝病医师兴奋点为病毒性肝炎 所谓病因未定肝炎,非甲非戊肝炎 忽视药物性肝炎存在 无很好确诊方法和诊断标准,药物性肝损伤诊断沿革,RUCAM评分系统:20世纪90年代早期,Danan和Benichou等在国际共识会议上提出,不受年龄、性别和种族因素影响,具有较高的可靠性、可重复性以及特异性,被广泛沿用至今,但计算较为繁琐。Maria评分系统:1997年,Maria提出,简单易行,但对长潜伏期、胆汁淤积型、停药后演变为慢性和死亡者嫌不足。2004DDWJapan药物性肝炎诊断评分:2004年美国消化疾病周(Digestive Disease Week,DDW)会议上,由日本肝病学者提出,增加了药物淋巴细胞刺激试验,但目前尚缺乏大样本量的临床数据的证实。急性药物性肝损伤诊治建议(草案):2007年,消化病学分会肝胆疾病协作组提出。,RUCAM评分系统(一),RUCAM评分系统(二),RUCAM评分系统(三),结果判定: 0或8分:高度可能(high probable),Maria and Victorino 评分标准(一),Maria and Victorino 评分标准(二),Maria and Victorino 评分标准(三),*:停药后仍在体内存在较长时间的药物如胺碘酮除外; :正常降低至正常值上限(ULN)的两倍以下(50(高度提示),或30 d内下降50%(提示);胆什淤积型的血清ALP或TB峰值水平在180 d内下降50。必须排除其他病因或疾病所致的肝损伤。再次用药反应阳性:有再次用药后肝损伤复发史,肝酶活性水平升高至少大于正常值上限的2倍。符合以上诊断标准的+ +,或前3项中有2项符合,加上第项均可确诊为药物性肝损伤。,急性药物性肝损伤诊治建议(草案),排除标准不符合药物性肝损伤的常见潜伏期。即服药前已出现肝损伤,或停药后发生肝损伤的间期15 d,发生胆汁淤积型或混合性肝损伤30 d(除慢代谢药物外)。停药后肝脏异常升高指标不能迅速恢复。在肝细胞损伤型中,血清ALT峰值水平在30 d内下降50%;在胆汁淤积型中,血清ALP或TB峰值水平在180 d内下降50。有导致肝损伤的其他病因或疾病的临床证据。如果具备第项,且具备第、项中的任何l项,则认为药物与肝损伤无相关性可临床排除药物性肝损伤。,急性药物性肝损伤诊治建议(草案),疑似病例用药与肝损伤之间存在合理的时序关系,但同时存在可能导致肝损伤的其他病因或疾病状态;用药与发生肝损伤的时序关系评价:没有达到相关性评价的提示水平,但也没有导致肝损伤的其他病因或疾病的临床证据。对于疑似病例或再评价病例,建议采用国际共识意见的RUCAM评分系统进行量化评估。,大 纲,药物性肝损伤概述 药物性肝损伤的诊断标准及评分系统 抗结核药物导致的肝损伤 药物性肝损伤的处理原则及常用药物简介,抗结核药物引起的肝损伤,结核病疫情依然十分严重! 抗结核药物可以导致一过性肝损害,也可以表现为肝衰竭 抗结核药肝损害是可防、可治的; 保肝药种类很多,合理选择很有必要 跨学科交流同样具有重要意义,抗结核药的肝损害非常严重,不同国家、不同作者报告的发生率相差很大,低者3%,高者达36%。 欧美人种对抗结核药物的耐受程度明显高于亚洲国家/地区;,Refs: 1、Yew WW,Leung CC.Antituberculosis drugs and hepatotoxicityJ.Respirology,2006,11(6):699-707. 2、Agal S,Baijal R,Pramanik S,et al.Monitoring and management of antituberculosis drug induced hepatotoxicityJ.J Gastroenterol Hepatol,2005,20(11):1745-1752.,药物性肝损伤230例临床分析,对2005年10月至2011年5月期间在北京地坛医院住院的230例急性药物性肝损伤患者的临床资料进行回顾性分析。(采用RUCAM量化评分系统)一般情况:男性99例(43%),女性131例(57%),年龄19-84岁,平均年龄(51.816.8)岁。引起肝损伤的药物种类:最多见的为中草药汤剂及中成药、抗结核药和其他抗细菌药。94.7%患者预后良好,有4例病情加重自动出院,8例死亡。临床分型:肝细胞损伤型185例(80.4%),胆汁淤积型27例(11.7%),混合型18例(7.8%)。,张亦瑾,段雪飞.等.中华全科医师杂志,2013,12(11),导致急性药物性肝损伤的药物(一),张亦瑾,段雪飞.等.中华全科医师杂志,2013,12(11),导致急性药物性肝损伤的药物(二),张亦瑾,段雪飞.等.中华全科医师杂志,2013,12(11),230例患者的预后,230例患者的预后预后良好:94.7%,包括治愈96例,好转122例预后不良:5.3%,共12例,包括加重后自动出院4例,死亡8例。自动出院者中3例随访得知已死亡。预后不良病因分析12例中,11例符合肝衰竭标准。其中抗结核药物4例(均符合肝衰竭标准)、化疗药3例、治疗关节炎中成药2例、其它3例。本研究提示:抗结核药引起的肝损害发生率仅次于中草药,且可引起肝衰竭导致死亡。,张亦瑾,段雪飞.等.中华全科医师杂志,2013,12(11),肝病 合并各种肝病患者,DILI的发生率均明显增加 合并慢性HBV感染者DILI发生率增加最明显(HBV者35.61%VS非HBV者17.02%),李春香.中国医师杂志,2002,4(5):538. 黄汉平,张丽. 临床内科杂志,2007,5(24):310-312. 陈向荣,等. 临床肺科杂志,2008,6(13):741-743. 郭虹.北华大学学报.2005,6:425.,DILI的易发人群和因素(一),DILI的易发人群和因素(二),老年人:年龄愈大发生率愈高 2090例肺结核患者抗结核治疗,发生DILI 487例,发生率23.3,高龄组肝损害发生率为28.7营养不良 营养不良组DILI发生率38.5,而总的 DILI发生率为23.3,Fernandez-Villat,等.国际结核病与肺部疾病杂志中文版,2004,7:28-34. 刘琨,等.中国防痨杂志,2006,28(6):351-358. 李春香.中国医师杂志,2002,4(5):538.,DILI的易发人群和因素(三),嗜酒 酒精性肝病,药物代谢能力下降 酒精损害药物代谢酶结核病的病情 血行播散性肺结核更易发生DILI 肝结核易发DILI,郭虹.北华大学学报.2005,6:425.,预防DILI的策略(一),严格遵循抗结核药物治疗原则早期、联用、适量、规律、全程;减少复治、耐药等患者,避免因长期、大量使用抗结核药物诱发肝损伤,年龄、性别、体重、发育营养状况,饮酒史基础疾病 免疫功能异常的疾病 免疫功能过强(过敏性疾病史) 免疫功能低下(糖尿病) 合并HIV感染 合并HCV感染 合并HBV感染避免或减少任何可能加重或诱导DILI的治疗措施,预防DILI的策略(二),全面评估全身情况,尤其是肝脏功能,合并慢性HBV/HCV感染者应注意,抗结核治疗过程中需要注意的问题 尽可能避免选择肝毒性强的抗结核药物 严格把握抗结核药物的使用剂量 严格把握抗结核药物的使用种类 严密监测肝脏功能和病毒复制情况 酌情给予抗病毒治疗 必须进行预防性保肝治疗 及时和准确处理合并的DILI,依据HBV DNA、HBeAg、HCV RNA及肝功能水平判断 1. 肝功能异常且病毒复制活跃,应先抗病毒;待病毒得到抑制、肝功能复常后,再抗结核治疗,同时继续抗病毒治疗; 2. 病毒复制活跃,但肝功能正常,建议肝活检酌情抗病毒; 3. 病毒未复制,肝功能正常,先抗结核治疗,治疗期间监测肝功能和HBV DNA、HCV RNA,同时给予保肝治疗;,1陈向荣,等. 临床肺科杂志,2008,13(6):741-743. 2许继涛,等. 中国热带医学,2011,11(6):752-757. 3王永清,等.实用医药杂志,2006,23(12):1452-1453. 4北京地坛医院主任医师,蔡皓东.乙肝并发肺结核如何使用抗病毒药.,
网站客服QQ:2055934822
金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号