心脏损伤标记物与AMI,PART1:心肌坏死生化标记物,感 染,高血压,心肌损害,心功能衰,如何诊断？,AMI,瓣膜病,先心病,其他：中毒，免疫,肺高压,概述 心脏疾病,心脏损害,心电紊乱,EKG,Classical “cardiac” markers (70s/80s) - GOT - a-HBDH（hydroxybutyrate dehydrogenase，羟丁酸脱氢酶） - Lactat Dehydrogenase (LDH, LD) - Lactat Dehydrogenase Isoenzyme 1 (LD1) - Creatin Kinase (CK) activity（肌酸激酶活性） - CK-MB activity（肌酸激酶同工酶活性） New cardiac markers (90s) - CK-MB mass（肌酸激酶同工酶） - Myoglobin（肌红蛋白） - Troponins (TnT TnI)（定性检查定量）The new gold standard in the new millenium (2000 +): Troponins (TnT TnI 定量),Biochemical Markers for AMI:The past and the future,心脏损伤标记物,Release kinetics of biochemical markers after AMI,50,20,15,10,5,12,24,36,48,72,6,8,60,7,Hours,Days,after onset of chest pain,Troponin T,Troponin I,CK/CK-MB activity,Myoglobin,CK-MB mass,Multipes of upper reference limit,晚近的临床应用,芝加哥洛约拉大学,临床比较：,CK-MB mass比较CK-MB和CK-MBactivity： 出现至异常时间、上升至峰值、峰值持续时间、 下降至正常时间明显缩短,cTnI比较cTnT：可重复性、对肝素稳定性好； 可标本采集后30min内完成检查。,cTnI存在形式： 游离cTnI 游离cTnT 二聚体复合物cTnITnC 二聚体复合物cTnIcTnT 三聚体cTnTcTnITnC 还原/氧化cTnI 磷酸化/非磷酸化cTnI 片段。,心肌,肌原纤维,细胞质,血液,cTnI（游离）cTnT,cTnI-T-C,cTnI,cTnC,cTnT,+,cTnI-C,cTnT,cTnI-C,Troponins I:,监测方法：（推荐方法） AxSYM troponin I（美国雅培公司的AXSYM）,三个单克隆抗体结合在troponin I分子稳定的部位,两个单克隆抗体包裹微粒,一个单克隆抗体使之产生变化,1,24,40 41,49,87 91,210,mAb1,mAb2,mAb3,微粒体抗体：mAb2 & mAb3 结合点抗体：mAb1,N-term,C-term,PART1 总结,症状+体征,检查：EKG+胸片+hsCRP+血常规+cTn I+CK-MB MASS+D-Dimer,正常,复查阴性可排除AMI,异常,AMI 进入抗凝与再血管化资料,正常,排除：DVT+PE,心血管超声,胸痛/胸闷&心慌,ACS？,PART2:心功能损害生化标记物,BNP家族的生物化学,Natriuretic Peptide,NP（钠尿肽）家族,ANP or ANF：Atrial natriuretic peptide (ANP), atrial natriuretic factor (ANF), atrial natriuretic hormone (ANH)，主要表达于心室BNP: 主要在心室表达，在血浆中的半衰期长于ANP。左心室功能不全时,由于心肌扩张而快速合成与释放入血. CNP: c-type natriuretic pep-tide主要表达在血管组织。 明确的功能尚不清楚Urodilatin：在肾脏产生，随尿液分泌排泄。明确的功能尚不清楚,COOH,proBNP,BNP,N端-proBNP,BNP家族的生物化学,由proBNP裂解为 NT-proBNP和 BNP,pro-BNP (aa1 - aa108),BNP (aa77 - aa108),NT-proBNP (aa1 - aa76),心肌细胞,pre-proBNP,血液,信号序列,proBNP,NT-proBNP,BNP,-26 amino acid 108,-26 -1,1 108,1 76,77 108,BNP家族的生物化学：,由proBNP裂解为 NT-proBNP和 BNP,NT-proBNP ： N-端脑钠肽前体,ANP,NT-proANP,BNP,NT-proBNP,CNP,32,76,3.465,8.457,心 室,有,无,20,60 120,6.5,15,22,2.199,血管内皮,有,?,8,氨基酸,分子量 (Dalton),合成部位,生物活性,在血浆中的半衰期,( 分钟),血浆浓度 *,(pmol/L),*健康人,心房及部分心室,钠尿肽家族比较,BNP的生理功能,参与钠调节、维持血压动态平衡的组织 促利尿、排钠 扩血管 拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS） 充血性/慢性心衰患者血中BNP含量增高,临床应用的可比性好 更长的半衰期: 60 - 120 分钟 更高的血浆浓度: 更容易检测 更低的个体变异 更好的体外稳定性: 对标本运送、保存等非常重要 不受生理性节律影响 不受标本采集条件(卧、坐、运动后）限制 不受标本类型（血清、各种血浆）影响,NT-pro BNP无生理功能,NT-proBNP 在CHF中作为预后指标与LVEF的比较,Elecsys proBNP,研究数据显示：浓度与心衰分级的关系,Elecsys proBNP: NT-proBNP 中位值浓度 (pg/ml),NYHA（纽约心脏协会） 心衰分级,27,176,245,378,1747,数据来自2001年 12月评测报告,Elecsys proBNP 临床应用,NT-proBNP与心肌梗塞部位的相关性,Elecsys proBNP: NT-proBNP 中位值浓度 (pg/ml),男 女,梗塞部位,p-MI = 后壁心梗 a-MI = 前壁心梗男: n = 367; 136; 82; 23; respectively 女: n = 273; 21; 18; 2; respectively数据引自S. Holmer, University Hospital, Regensburg,back,Elecsys proBNP 临床应用,NT-proBNP作为预后指标 （ 浓度与生存率的关系）,NYHA 功能分级III级, 左室射血分数 45, 随访 653 273 days.,生存率 %,NT-pro BNP p mol/l,0,50,100,400,(19),(24),(39),Elecsys proBNP 临床应用,1,10,21,30,39,50,60,76,70,抗原决定簇 1: 捕捉抗体,抗原决定簇 2: 检测抗体,N-端 pro BNP,Elecsys NT-proBNP 检测位点,NT-proBNP潜在的临床应用,治疗效果评估 心脏移植术的指征 早期检测左心室功能不全,利于采取早期有效治疗 对不稳定性心绞痛患者、介入治疗等进行风险分级分析(可与Troponin T 联合检测) 急性心肌梗塞后心肌重塑，个体复原的评估 鉴别其他药物治疗后对心脏的毒性作用(如：抗肿瘤、精神病药物) 心源/非心源性疾病的鉴别诊断 血清/血浆NT-proBNP水平的变化,可用于评价左心室功能不全的疗效,心衰诊断-各种方法的比较,NT proBNP是一种敏感、准确、无创、适用范围广、快速、低成本的检测法,Suspected heart failure because of symptoms and signs,Heart failure unlikely,normal,Assess presence of cardiac disease by ECG, X-ray or natriuretic peptides,W.J. Remme and K. Swedberg Eur Heart J 2001; 22:1530,abnormal,Imaging by Echocardiography (Nuclear angiography or MRI where available), continue,PART 2 总结 ESC guidelines 2001: NP to “rule out” heart failure,怀疑心脏损害时：EKG+X-RAY+BR,NT-proBNP/BNP,cTn I / cTnT,Increased wall pressure,功能损害,细胞损伤,心肌坏死,PART2 总结,PART 3： 病例分享,病例1,主诉：（代诉） 突发“右肩部-后背痛”，伴“胸闷”40分钟 。,病史：男 66岁，吸烟48年、饮酒35年，夜间阵发性心慌3年，holter：频发早搏,EKG:（急诊）,EKG：（ICU）,ED：捕捉EKG 窦性心律ST 上抬,ICU：除颤后捕捉EKG： 窦性心律ST段正常,实验室检查（心肌“酶”改变）,问题：1.观察指标不确定（临床）2.化验室指标不确定（实验室）3.检验结果无厘头4.无连续性观察,病例 2,主诉： 突发“上腹痛”，伴“胸闷”2小时 ，转入ICU。,病史：男 57岁，农民工，既往健康，因掉进窨井，呼吸循环衰竭，MOD。MOD恢复中，,进一步检查：Murphy(+)超声提示：胆囊炎。,EKG:,发作前18/5,发作时20/5,心包炎？,实验室检查,cTn-T变化动态 VS 心电图,cTnT呈上升图形， 而LVEFEKG明显好转时,Why?!,LVEF 50%,Release kinetics of biochemical markers after AMI,50,20,15,10,5,12,24,36,48,72,6,8,60,7,Hours,Days,after onset of chest pain,Troponin T,Troponin I,CK/CK-MB activity,Myoglobin,CK-MB mass,Multipes of upper reference limit,希望： 1.心内科与急诊科，应把AMI指南与本院结合，制定出合理流程，把控环节。2.实验室与临床应多沟通，为临床提供有用的数据。3.通过本讲，统一对AMI诊断、观察的认识。,总结：,症状+体征,怀疑AMI/ACS？,EKG+X-ray+BR+CRP CK-MB mass cTn-T +BNP Echo(c.a.),异常,正常,排除AMI,DSA?,再血管化治疗？,谢谢大家！（结束）,