湘潭市“8.10”产妇死亡事件,湖南湘潭市“810”产妇死亡事件联合调查组11日晚通报，湘潭县妇幼保健院产妇死亡事件调查结论为死亡原因符合肺羊水栓塞所致全身多器官功能衰竭，不构成医疗事故。事件中医方与患者家属信息沟通不够充分有效，引起家属不满和质疑引发的暴力事件。,什么是羊水栓塞？,羊水栓塞（Amniotic fluid ambolism，AFE）是指分娩过程中羊水物质进入母血循环，引起肺栓塞、休克、DIC等一系列严重症状的综合征。 羊水栓塞发生在足月妊娠、早产、晚期流产、中期引产 是孕产妇死亡的主要原因之一,由AFE引起死亡的孕产妇约占孕产妇死亡总数的1/10，死亡率高达80,病因,羊水栓塞是由于羊水中的有形物质（胎儿毳毛、角化上皮细胞、胎脂、胎粪等）进入母体血液循环引起的。 （1）子宫收缩过强或强直性收缩 宫缩剂应用不当、难产时子宫强烈收缩等 （2）子宫壁损伤 子宫颈裂伤、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥等子宫体或子宫颈有开放的静脉或血窦 （3）其他 死胎、滞胎、巨大胎儿、胎膜早破、多产妇等均可诱发羊水栓塞,羊水进入母体血液循环有三条途径,经胎盘附着处的血窦，破膜后羊水由胎盘边缘血窦进入,经子宫黏膜静脉，分娩时子宫颈黏膜静脉因胎膜与宫壁分离而发生断裂,病理情况下经开放的静脉或血窦进入母体血液循环,病理生理,1 、敏性休克 羊水中有形物质为致敏原母亲过敏性休克（型变态反应） 2、肺动脉高压 羊水中的有形颗粒物质形成栓子进入肺循环引起肺部小血管栓塞，同时堵塞心、脑和其他脏器小血管。 羊水中的促凝物质形成纤维蛋白及血小板血栓，反射性迷走神经兴奋,引起支气管痉挛 ，导致右心衰 3、DIC 羊水中的促凝物质进入母体血液循环激活内源性凝血系统，使血管内产生广泛性微血栓，消耗大量的凝血因子，导致全身有广泛性出血倾向 4、急性肾功能衰竭,临床表现,出血期：DIC引起的出血。第一阶段过后，继发生难以控制的全身广泛性出血，大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤黏膜出血，甚至消化道大出血等。产妇可因出血性休克而死亡,分为三阶段：休克期、出血期、急性肾功能衰竭期,休克期：出现呼吸、循环衰竭及过敏性休克的表现。胎膜破裂后，产妇突然出现急躁不安、寒战、呛咳、恶心、呕吐、气急等前驱症状，随之出现呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；产妇可出现面色苍白、脉搏细速、四肢厥冷、血压下降、肺底部湿罗音等；严重者发病急骤，数分钟内迅速死亡,急性肾衰竭期：羊水栓塞后期，患者出现少尿、无尿和尿毒症的现象,治疗原则,早发现早治疗 及时纠正缺氧、解除肺动脉高压、抗过敏、抗休克、防止DIC与急性肾功能衰竭,护理评估,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,四、临床表现（4）,注意几个特点（1）前驱症状后很快进入深度休克 休克无法用出血解释 较早出现深昏迷及抽搐 肺底较早出现湿罗音 症状不一定同时出现，也不是从第一症状发展到第二症状，再发展到第三症状。可以休克为主要表现，也可以DIC为主要表现，千万不要把羊水栓塞导致的产后出血，误诊为宫缩乏力性出血，延误抢救与治疗,四、 临床表现（5）,注意几个特点（2）可以猝死为表现 胎膜也可以不破裂 也可以发生在中期妊娠 脉压差减小，心率加快早于血压下降,五、病理、实验室诊断（1）,尸体解剖：右心室肥大，肺水肿，肺泡出血，肺内直径小于1mm的微动脉和毛细血管中有胎儿皮肤的鳞状上皮细胞、毳毛、胎脂和来自胎儿肠道的粘蛋白、胎粪中胆汁微栓。这种微栓可见于肾、心、脑组织中，常见于子宫静脉中,尸解肺脏毛细血管内粉染角化上皮，此为羊水内脱落的胎儿的表皮细胞,六、预防,合理使用催产素 宫缩剂非常重要，要有指征，记录，家属签字 人工破膜应在活跃早期进行 产力过强、急产缩宫素抑制剂 严格掌握羊水穿刺指征及技术 对有诱发因素的产妇提高警惕 剖腹产时先吸羊水再出胎头，大月份钳刮手术时应先破膜羊水流净再钳刮,七、治疗,早发现、早诊断、早治疗 国外主张针对三方面：改善低氧血症，保持心输出量和血压，防止血管内凝血 建议 备有面罩、呼吸机、血氧饱和度监测仪 要多科协作，快速敏捷，分秒必争，采取以下措施。 国外提出：在分娩过程中，不明原因血氧饱和度下降 使用宫缩剂过程中，出现过敏样反应以上两点应视为羊水栓塞的表现,(一)、紧急处理,立即给氧，改善肺泡毛细血管低氧，预防肺水肿发生，减轻心脏负担。对羊水栓塞所致的呼吸困难，用一般的鼻导管法给氧效果常不满意，应用面罩加压给氧，流量510L/min。病情严重时行气管插管以保证氧供给。保持血氧饱和度在90%以上。尽快开放至少两条静脉通道，便于用药及输液，同时抽取下腔静脉血5ml用于诊断。心跳骤停者立即徒手心肺复苏。,(二)、抗过敏,羊水栓塞致肺循环病变的原因不完全是羊水中有形成分引起的机械栓塞，羊水入血后引起一些血管活性物质的释放才是重要因素。一旦疑诊羊水栓塞应立即静脉推注地塞米松20mg，然后根据病情再继续滴注地塞米松20mg。肾上腺皮质激素可解除痉挛，稳定溶酶体，不仅可保护细胞而且还可抗过敏。,(三)、纠正呼吸循环衰竭,1、解除肺动脉高压 为了减轻肺动脉栓塞，阻断栓塞后迷走神经反射引起的肺血管及支气管痉挛，以缓解肺动脉高压及缺氧，应立即应用解痉药，常用药物有如下几种。 （1）盐酸罂粟碱 首次用量3090mg加入5%10%GS250500ml中静滴。与阿托品同时应用，为解除肺动脉高压的首选药物。 （2）阿托品 用12mg或654-2 10mg加5%10%GS10ml中，每1530min静脉注射一次，直至患者面部潮红或症状好转为止。若心率在120/min以上时应慎用。 （3）氨茶缄 250mg加入5%10%GS20ml中静脉缓慢推注。必要时可重复使用12次/24h。 （4）肾上腺素能抑制剂 可用酚妥拉明以0.3mg/min的速度静脉滴注。一般应用510mg观察症状有无改善，再根据病情决定用量。,LOREM IPSUM DOLOR,2、抗休克 羊水栓塞引起的休克与多种因素有关。发病早期休克因过敏反应。后期可因心衰、呼衰、出血而致。 （1）扩张血容量 可根据中心静脉指导输液。首选低分子右旋糖苷，但用量不宜超过1000ml，以免影响凝血功能。伴失血者应补充新鲜血及平衡液。 （2）纠正酸中毒 首次可给5%碳酸氢钠100200ml，以后根据动脉血血气分析及酸碱测定酌情给药。 （3）血管活性药物的应用 如果血容量基本补足，血压仍不上升时可用血管活性药物。常用多巴胺20mg加入GS250ml中滴入。 3、防治心力衰竭 尽早进行心肌保护治疗，常用西地兰0.20.4mg加入50%GS20ml静脉注射，还可用辅酶A、ATP和细胞色素C等营养心肌药物。,(四)、防治DIC,国内外一致主张尽快应用肝素，于症状发作后10min内应用效果最好，症状典型可不等实验室结果。首次肝素用量为2550mg加入100ml生理盐水中60min内静脉滴入。试管法凝血时间为20min左右，大于30min提示肝素过量，应及时停用肝素，小于12min提示肝素剂量不足，可酌情增加肝素用量。对DIC患者早期应用肝素，可防止新微血栓的形成。由于大量凝血因子及血小板的消耗，再使用肝素治疗后，静脉输注新鲜全血、纤维蛋白原、血小板悬液、洗涤红细胞和新鲜冰冻血浆，可用于治疗继发于DIC的出血倾向。,(五)、防治肾功能衰竭,羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次是肾脏。为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须注意肾的灌注量，当血容量补足后，血压回升而每小时尿量仍少于17ml时，应给予甘露醇250ml或速尿2040mg等利尿剂治疗。无效者常提示急性肾功能衰竭，应尽早采取血液透析等急救处理。,(六)、产科处理,羊水栓塞发生在胎儿娩出前者，应积极改善孕妇呼吸循环功能、防治DIC及抢救休克，病情好转后迅速终止妊娠。宫口未开全者行剖宫产，盆腔留置引流管，便于观察出血情况。宫口已开全者行产钳或胎吸助产。无论何种分娩方式均应作好新生儿窒息的复苏准备。产后密切注意子宫出血情况。对凝血功能不良致大出血者，在纠正凝血功能的同时，应尽早行全子宫切除术。对全子宫切除术后创面渗血者，行双侧髂内动脉栓塞术是解决大面积创面渗血的根本办法。切忌反复多次加大宫缩剂的应用，拖延观察时间而耽误切除子宫挽救生命的时机。,(七)、正确使用抗生素,羊水栓塞的患者由于休克、出血等，机体抗感染能力低下，有需要大量的手术操作，因此应积极预防肺部感染和盆腔感染。,案例介绍,患者毛小莉、38岁、347250。入院诊断：孕2产1孕39周，疤痕子宫、左枕前位临产，妊娠高血压症。入院后拟2015年5月07日10时行剖宫产术，10:56胎儿娩出时患者出现咳嗽2声，呼吸困难，心率加快110次/分，血压下降60/40mmHg，血氧饱和度95%、抽搐 意识模糊立即给以正压面罩给氧气、地塞米松20毫克静脉注射、阿托品0.5毫克静脉注射、双静脉输液、启动急救协助，争分夺秒。10:59意识清醒、心率加快110次/分，血压下降90/60mmHg，血氧饱和度95%.自诉胸闷、头晕，11:30手术结束送ICU继续观察治疗。,羊水栓塞抢救九项措施,DROP-CHHEBS九项措施D 多巴胺 C 西地兰R 酚妥拉明 H 激素O 氧 HE 肝素P 罂粟碱 B 输血S NaHCO3,谢谢,