无创呼吸机的临床应用 孙广信 呼吸内科2017-09,2018/9/2,主要内容,相关定义,无创呼吸机的操作步骤,不良反应及防治,撤机及成功的指征,终末处理,无创呼吸机的适应症及禁忌症,机械通气的概念,机械通气是指病人在自然通气和（或）氧合功能出现障碍时运用器械（习称呼吸机）使患者恢复有效通气、改善氧合、减少呼吸功消耗的一种治疗方法。机械通气的实施方法主要有无创通气和有创通气两大类。,分 类,S6/S7 VPAP II ST VPAP III ST VPAP II ST-A VPAP III ST-A,无创通气的定义,无创通气（Non-invasive ventilation, NIV): 指不需要建立有创人工气道而进行的辅助机械通气.,种类,瑞思迈” 呼吸机 VPAP III ST-A,瑞思迈” 呼吸机 VPAP III ST-A,有创通气与无创通气的区别(一),有创通气与无创通气的区别(二),有创通气与无创通气的区别(三),12 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,无创通气明显益处,非创伤性 感染率低，几乎没有VAP（呼吸机相关肺炎）发生 保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽） 提早使用，将明显减少患者插管几率 治疗时痛苦小，患者及家属易于接受 使用方便，可以随时上机，随时撤机 辅助呼吸机依赖患者脱机训练，缩短插管时间,13 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,无创通气的临床治疗益处,14 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,无创通气的临床治疗益处,15 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,1、任何轻中重度急性呼衰（PH大于7.25）2、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气3、预防呼衰：如外科术后支持4、各种呼衰拒绝有创通气者5、无禁忌证者,无创通气的适应证,无创通气的禁忌症,无创正压通气优缺点,优点 维持气道屏障和防御功能 避免有创通气的并发症 避免口鼻粘膜、声带的损伤 减少机械通气相关肺炎发生 痛苦小、易接受 保留正常的生理功能,缺点 不易密闭 死腔大 面部损伤 腹胀 不利于起到分泌物的引流 加温加湿、FiO2调节不充分,NIPPV的临床思路,积极的常规治疗,NIPPV,有创机械通气,常规撤机,NIPPV辅助撤机,NIPPV撤机,12h后如无改善： PaCO2下降16% pH45mmHg，但 60-70mmHg SpO290%,23 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,（三）、同患者充分交流,讲明接受无创通气的必要性消除不良心理因素（恐惧、紧张）叫患者平静放松呼吸面罩时尽量不用口吸鼻罩时要闭口呼吸 行无创通气后可能出现的问题及相应措施漏气、压迫疼痛等，解释漏气口的作用 尽可能长时间行无创通气，不能因无创通气而影响排痰 教会患者和家属如何迅速摘下面罩,耐心的病人辅导,1530分钟！,24 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,无创呼吸机与病人的连接,25 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,操作第二步-适应性连机,连机前准备,体位：半卧位或坐位 检查呼吸机是否能正常运转 检查联接管，避免漏气 选择合适的鼻面罩# 开机，初始通气参数的设置：EPAP：最低位置，IPAP：68 cmH2O 联接氧气：将氧流量调节在5L/min左右,体 位,首次使用NPPV的患者，需要解释清楚目的、要领和如何排痰，以解除不安和焦虑,消除心理与情绪因素，有助于提高依从性和应急能力。让患者处于舒适体位，最好是坐位或半卧位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。,NIPPV的管路,一次性漏气接头,PEV（平台）呼气阀,静音漏气接头,NIPPV的管路,漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加；一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同PEV（平台）呼气阀的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增加；CO2潴留患者使用效果最佳,NIPPV的管路,单肢呼吸回路,30 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,操作第二步-适应性连机,选择面罩：,鼻罩 Simplicity 口鼻面罩 Full Face Mask 全面罩 Total Face Mask,鼻、面罩的合理选择,面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素。在一些情况下，面罩不合适往往是造成NPPV失败的重要因素： 面罩过大或与患者的面型匹配不好，容易造成漏气量增大，进一步导致患者不易触发/终止呼吸机送气。 面罩扣得过紧，又容易导致患者不适和局部皮肤压伤。,鼻、面罩的合理选择,常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒适,胃胀气发生率低，但易经口漏气。由于AECOPD患者往往存在张口呼吸，临床多选用口鼻面罩，若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩。 推荐意见：为成功施行NPPV，应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩,鼻、面罩的合理选择,因此，应准备不同种类和型号的鼻罩/口鼻面罩以供不同情况使用，而合理地调整面罩的位置以及调整固定带的张力(一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜)可在减少漏气的同时，又能提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性,呼吸机与患者的连接,连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。 除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用，还应注意固定带适宜的松紧度，尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃 目前常用4条或3条固定带进行固定，与4点固定相比,3点固定符合力学原理,压力分布最均匀,密闭性和舒适性更好，佩带方便。使用面罩时，应先在吸氧或者低的气道压(如4cmH2O的CPAP)状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压。否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。,NIPPV的连接方式,NIPPV的连接方式,38 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,操作第三步-参数调节,逐渐增加IPAP每次1-3cmH2O，最高不得超过30cmH2O2-6min增加1次 直至呼吸平稳，达到目标潮气量 逐渐增加EPAP至4-7cmH2OIPAP随EPAP同步增加 根据SaO2或PaO2调节氧流量氧流量不宜过大,NIPPV的参数调节,无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4,参数调节,IPAP（吸气正压水平）：相当于气道峰压（PIP） 帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功 从68cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。通常压力设置为：10-25cmH2O,参数调节,EPAP (呼气正压水平)：相当于呼气末正压（PEEP）抵消内源性PEEP（PEEPi），防止持续过度充气增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸 从24cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；依各种疾病而定,如COPD和危重哮喘35cmH2O,肺水肿510cmH2O、ARDS 515cmH2O、肺间质纤维化23cmH2O。 注：EPAP需呼吸机排气系统的固有阻力，即4-10 cmH2O，否则引起重复吸入，增加死腔量。,参数调节,RISE TIME(压力上升时间)：调整EPAP到IPAP之间的压力上升斜率，保证吸气肌收缩气体流速与呼吸机送气流速的一致性，避免人机不协调诱发呼吸肌疲劳，同时影响吸入气体的浓度；一般情况 ：0.1 秒； 调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功,参数调节,F(频率) :14-16次/分 潮气量:8ml/kg；气胸、肺大泡、顽固性肺水肿：6ml/kg 吸呼比：一般1：1.5-2，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。,模式调整-符号及意义,CPAP(Continuous Positive Airway Pressure) 持续气道正压 自主呼吸模式(Spontaneous,S) 强制通气(Time,T) 自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):,模 式,S：自主呼吸模式（呼吸机与病人的呼吸保持同步） T：时间控制模式（呼吸机按照预设的压力、频率和呼吸比例行控制通气） S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式（若病人自主呼吸良好，则按照S模式；若病人呼吸不稳定，频率减慢到低于下限，则按照T模式） CPAP:在自主呼吸条件下，在整个呼吸周期内，人为地施以一定压力,CPAP:持续气道正压通气模式,CPAP 双水平的EPAP 有创呼吸机的PEEP 整个通气过程按照设定的目标压力水平工作 主要应用：睡眠呼吸暂停、肺水肿,病人吸气,S(自主呼吸模式):,ST(自主呼吸/时间控制),该模式是以病人自主触发呼吸为主，后备时间控制为辅。 医院中最为常用的无创模式,T(时间控制通气)：,完全依据机器的设定值进行工作 使用的几率很小,NIPPV的模式比较,NIPPV的模式选择,首选 BiPAP S/T其次 BiPAP S、T、PC、CPAP首选 PSVPEEP其次 PC-SIMV PSVPEEPPC-A/CPEEP,52 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,操作第四步-上机后的监测,鼻/面罩与面颊接触部是否漏气-漏气的危害：影响人-机协调性 人机协调性判断 主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压力转换是否一致 望、闻、问、切 通气效果 及时调整、与患者交流如何交流？,人机同步是有效治疗的关键,减少了呼吸的困难 加强了呼吸舒适度 提高了患者的顺应性及睡眠质量 人机同步受面罩口腔漏气及患者病情程度等多方面因素影响,使用无创呼吸机的监测,生命体征 呼吸功能；血气； 血流动力学监测 其他：尿液，尿量（尿比重在早期血容量不足时有意义。） 心电图 颅内压 气道温度,