护理组条款解读及评价实践,中南大学湘雅二医院 陈俊香,主要内容,新一周期医院评审标准的特点 护理条款解读 现场评价案例分享,新的医院评审标准,探索新指标新体系新方法新理念 探索更为科学的指标和标准体系 探索改进现场的检查与评价方法 探索建立动态的质量与信息监测 探索持续改进的管理方法与理念,新的医院评审标准特点（一）,条款设计：与国际接轨，强调质量与安全，坚持以病人为中心,新标准：患者病人共出现 1189 次质量二字共出现 903 次安全二字共出现 671 次规范二字共出现 539 次服务二字共出现 352 次,第五版JCI标准：患者病人共出现 1468 次质量安全共出现 639 次规范流程共出现 1063次服务二字共出现 548 次,以患者为中心，强调质量与安全，,以患者为中心，强调质量与安全,新的医院评审标准特点（二）,条款评价：采用PDCA原理，强调过程质量管理、环节间有效衔接、各项制度、规范及流程落实到位标准中“持续改进”共出现 344次，80%以上条款体现持续改进的评审要求,什么是持续改进？Continuous improvement,Continuous improvement is an ongoing effort to improve products, services or processes. These efforts can seek “incremental” improvement over time or “breakthrough” improvement all at once.Among the most widely used tools for continuous improvement is a four-step quality modelthe plan-do-check-act (PDCA) cycle, also known as：Deming Cycle or Shewhart Cycle:,促进医院持续改进的进程,应用PDCA的循环的理论评价结果,标准体现持续改进,标准体现持续改进,新的医院评审标准特点（三）,评价方法：采用追踪检查方法，强调对医疗服务管理的整体综合判断,打破了科与科的界限，系统、交叉，相互印证,追 踪 检 查,个案追踪,系统追踪,跟踪单个患者就医经历，对患者从就诊到出院期间所得到的医疗、护理和服务过程进行连续追踪，从患者实际感受诊疗服务的过程来评价医院整体的服务水平。,在从系统层面讨论有关医疗、护理、服务的质量与安全水平，如从药事管理、院感管理等追踪全院医疗护理乃至行政后勤保障等工作流程。,现场评价追踪检查,护理院感追踪检查路线图,基本条款：适用于所有三级医院。 核心条款：为最基本、常用和最易做到、必须做好的条款。若未达到，会影响医疗安全和患者权益。 可选项目：主要指由于区域卫生规划与医院功能的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。,标准细则类别和要求,第一至六章各章节条款分布,评审表述方式及判定原则,E- 卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或不同 意设置的项目。判定原则：要达到“ B”，必先符合“C”要达到“A”，必先符合“B”,评审结果,18,现场评价637（5级）条款分配,综合管理 （213款）,医疗药事 （221款）,护理院感 （203款）,公共条款 （31款）,专业交叉 部门交叉 科室交叉 环环相扣,护理院感组涉及的标准条款,护理院感组涉及的标准条款,护理院感组涉及的标准条款,护理组现场评价关注内容,患者十大安全目标 新生儿住院诊疗 手术治疗、安全核查 康复治疗管理 精神科疾病管理（可选） 输血管理 血液净化管理 介入诊疗管理 特殊诊疗管理 护理管理与质量持续改进,护理部、人力资源部 门急诊、内外科病房、ICU、 新生儿室、手术室、消毒供应室 康复科、精神科（可选） 介入科、输血科、血液净化中心、检验科、病理科 特殊部门，如脑电图、肌电图、心电图、呼吸功能检查室、内镜检查室、核医学等,护理组现场评价涉及科室部门,十大安全目标优先关注,1、确立查对制度，识别患者身份 2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 5、特殊药物的管理，提高用药安全 （全院统一目录、标识） 6、临床“危急值”报告制度 7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 8、防范与减少压疮发生 9、妥善处理医疗安全（不良）事件 10、患者参与医疗安全,案例分享 确定查对制度，识别患者身份,目标要求： 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作 完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等,案例分享 确定查对制度，识别患者身份,实施要点： 同一医疗机构使用唯一标识进行管理：如病历号、就诊卡号 鼓励使用至少两个标识，如姓名和年龄；不得都是病房号或床号 强调诊疗过程中准确执行患者识别制度，如标本、穿刺、输血等 鼓励患者或家属全程参与 强调重点部门、特殊患者、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，如ICU/、新生儿室、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。 强调相关制度培训、教育，如医疗护理人员、工人、患者家属等主管职能部门督查,案例分享 确定查对制度，识别患者身份,患者识别管理流程：,政策,制定身份识别制度、查对制度，相关人员培训、教育,流程,有唯一标识，如病历号等 全院住院患者使用统一身份识别标识，如腕带；以姓名、病案号作为辨识符 意识不清、语言交流障碍患者使用腕带,干预,诊疗过程中严格执行身份识别、查对制度 职能部门督导检查,患者,宣教，鼓励患者积极参与身份识别,重点检查护理管理与质量持续改进,确立护理管理组织体系 人力资源管理 临床护理质量管理与改进 护理安全管理 特殊护理单元质量管理与监测（新生儿，手术室，消毒供应室）,护理管理组织体系,院长（副院长）领导下的护理组织管理体系,护理工作实施目标管理 配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确和管理目标,对各层次护理管理者有考核 分级管理，责任制整体护理模式 护理工作中长期规划、年度计划和年度总结 护理垂直管理体系的工作方案 适时修订并有修订标识的护理制度 医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织 护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制 护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。,护理管理与人力资源,追踪分管院长护理部护士长 看整个医院 科学管理护士 有效培训护士绩效考核护士 护理质量与安全的管理,护理质量与安全的管理,以病人为中心的责任制整体护理是优质护理的核心 11个条款，两个核心条款分级护理（1）； 优质护理规划，目标和实施方案，根据专科特点细化，量化这些目标与措施（1） ； 整体护理，责任制，基础专科（1） 危重病人护理（2） 围术期护理（1） 执行医嘱：给药，输血 （2） 仪器设备和抢救药品（1） 健康教育（1） 临床路径，单病种质量控制流程 护理文书，质量控制（1） 护理查房，会诊，病例讨论（1）,5.3.9.1 护理人员对患者进行符合专业特点的心理与健康指导、以减少患者并发症，促进患者早日康复。检查方法 （一）采样地点：临床护理单元 （二）采样内容：健康教育的相关资料、 患者及家属 （三）具体方法：1、提问责任护士对所分管患者健康教育的内容掌握情况。2、了解患者与家属对疾病恢复期的注意事项掌握情况及需求。3、了解医生对患者恢复期的要求是否责任护士一致。4、查看科室有无心理健康指导效果进行分析评价记录。,案例分享,医院现场评价步骤,信息收集 信息沟通 个案追踪 系统追踪 求证 判定 报告,以查找问题为基本方式 看、问、查、追、记 看到什么问什么 听到什么问（查）什么 查到什么追什么 边查边记覆盖面 检查区域全覆盖 抽样面试达到可信覆盖面,不良事件、差错、错误、不达标、不正确、缺陷等医院评审检查出的“问题”是对医院评审标准而言,检查中常询问护士的问题,您在交班时得到了患者的哪些信息？ 请您介绍患者大致情况 针对患者的您有哪些措施？ 如何评估患者的跌倒风险/疼痛/功能/健康教育/营养等情况 如何预防导管相关性感染？ 感染患者外出检查如何辨识？ 如何评估约束患者/儿童患者/精神患者等？ 特殊单元（化疗、血透、ICU等）护士接受过哪些专业培训？,访谈患者,入院后有无工作人员告知您的权利和义务？ 当您对照护、服务有抱怨时，有何投诉途径？ 您多久能见到您的主管医护人员？ 有无医护人员告知您疾病/饮食/康复注意事项？ 有无告知您用药的目的、注意事项等？ 您认为医院哪些方面是需要改进的？,案例分享 ICU个案追踪检查,（1）访谈护士长，了解科室基本情况。 如： 多少张病床，收治什么样的病人？多少医生？ 多少护理人员？ 收治标准？ 转出ICU标准？ 由谁收治病人到ICU，谁负责诊治？ ICU医生的资质？ 然后，选择1名新入院患者。,案例分享 ICU个案追踪检查,（2）床旁，访谈患者： 询问患者姓名、为何住院，住院就诊情况、诊断； 了解住院时护士为患者做了什么，介绍了什么？ 患者对医院、医生、护士和护工满意与否等？,案例分享 ICU个案追踪检查,（3）护士站：, 查看患者病历。包括：医疗和护理评估记录（记录的时间）、体格检查内容 查看危重病人护理记录单；, 查看护理评估单、功能评估和营养评估单，问：什么情况下营养师来看病人；营养评估与营养师是如何配合的；什么时候制定出院计划?病人入院护理评估时，是否有出院计划；,案例分享 ICU个案追踪检查,（3）护士站：, 提问护士，患者入院后医生开立哪些医嘱，而后查看住院第一次长期医嘱和临床医嘱的执行情况。问：护士在执行医嘱时，有哪些责任？ 有哪些预防差错的具体措施？, 查看呼吸机使用情况（要求提供使用呼吸机相关文件） 查看输液与微量泵使用情况；问：是否有高浓度电解质，谁负责稀释药液？,案例分享 ICU个案追踪检查,（3）护士站：, 再次提问护士：哪些化验结果返回，化验结果有哪些异常？医生有无修改医嘱？ 而后询问护士，如果化验结果异常有危及生命风险，如何处理？ 怎样知道该危急值已经通知医生？而后，查看科室临床危机值记录；, 查看护工（护理员）工作，问护工职责？经过哪些培训，需提供记录； 查看患者住院时的知情同意书，提问护士：患者权益有哪些具体内容、住院须知内容。,案例分享 ICU个案追踪检查,（4）ICU 治疗室：, 查看药柜是否上锁，查看氯化钾存放的位置。询问护士，在哪配制药液？是药师还是护士配液？如何核对？ 是否曾经出现过给药错误？如何上报和管理？提供相关文件和记录； ICU是否有药师，药师是否常规审查医师医嘱的准确情况, 查看冰箱，查看药品的有效期 看冰箱温度监控表，问其含义是什么？,案例分享 ICU个案追踪检查,（4）ICU 治疗室：, 打开抢救车 问抢救车内的药品多长时间检查一次，使用后由谁补充，是护士还是药师？是否检查药的效期？ 如何保证抢救车完好状态？,检查除颤器状态。请护士亲自操作检查除颤器的过程，每次检查后，机器生成的记录单保存在哪里？多久检查一次除颤器？,案例分享 ICU个案追踪检查,（5）ICU 库房：,入门后：首先检查库房的喷水头是否被遮挡；询问仪器谁来维修？ 如果出现故障怎样处理？ 要求提供维修保养记录。,获取下列信息：,提供ICU平均住院时间？ 呼吸机使用时间？ 呼吸机相关肺炎发生率？ 导管相关性感染率？,