1,HIV/AIDS合并机会性感染的诊断与治疗,2,内容提要,概述 念珠菌病 隐球菌性脑膜炎 PCP 弓形虫脑炎 隐孢子虫腹泻 进行性多灶性脑白质病 CMV视网膜炎,3,概述,4,机会性感染的定义,当人体的免疫功能下降时，原本已经寄生在人体中的一些非致病性微生物可以造成的疾病，或者是对致病微生物的易感性增加而发生感染。 它是艾滋病患者就诊、入院、死亡的重要原因。,5,机会性感染的特点（1）,病原体的多样性：细菌、病毒、真菌、原虫等。 感染部位的多样性：肺部、消化道、脑、皮肤和黏膜。 病情的复杂性：可能涉及多个脏器的损伤、病损程度可以很严重、治疗难度大、疗程相对较长。,6,机会性感染的特点（2）,在不同的CD4水平上，各种机会性感染的发生几率是不同的。 机会性感染未经正确的治疗，其预后差，常导致患者的死亡。但早发现、早治疗机会性感染，仍能延长患者的存活期。 预防治疗可以降低机会性感染的发生率，降低死亡率。,7,CD4计数和OIs之间的关系（1）,CD4计数200500 ： 皮肤真菌感染 口腔念珠菌病 结核病 单纯疱疹 带状疱疹 口腔毛状白斑 Kaposi肉瘤 非何杰金淋巴瘤,8,CD4计数和OIs之间的关系（2）,CD4计数50200： 肺孢子菌肺炎（PCP） 隐球菌病 弓形体病 艾滋病痴呆综合征,9,CD4计数和OIs之间的关系（3）,CD4计数50： 隐孢子虫病 巨细胞病毒病 鸟分枝杆菌复合群感染 原发性中枢神经系统淋巴瘤 进行性多灶性白质脑病（PML）,10,常见OIs的部位,11,念珠菌病,12,概述,口咽和食管念珠菌病很常见 最常见于 CD4 200个/L的患者 接受ART的患者发生率低 外阴阴道念珠菌病 也发生于HIV(-)女性，并不代表免疫抑制 免疫抑制严重者，病变更重，容易复发 通常由白色念珠菌引起，在免疫严重抑制着或难治病例也可由光滑念珠菌引起。,13,口腔念珠菌病的诊断,典型表现为颊粘膜、舌面上无痛性奶酪样白斑，容易拭去（鹅口疮） 也可以呈现红色斑点、斑片 其它表现有：萎缩性红斑、口角炎（口角部裂隙、糜烂、溃疡、红斑） 好发于CD4250、长期应用抗生素、激素等。 诊断：主要靠临床表现，也可以镜检（KOH溶液）。培养主要用于分型和药敏试验,14,鹅口疮：白斑,15,红斑,16,念珠菌感染引起的口角炎,17,口腔念珠菌病的治疗,制霉菌素局部涂抹，50万单位，45次/天 碳酸氢钠溶液漱口，45次/天 如果对上述治疗无反应，给予氟康唑100 mg/次，口服，1次/日， 疗程1-2周 或者伊曲康唑200mg/天口服，12周 顽固或复发病例：长期维持治疗，氟康唑100 mg/天，或200mg，每周3次,18,食道念珠菌病,表现：胸骨后痛、吞咽困难、吞咽痛，发热 多伴有鹅口疮 内镜检查见食管粘膜白斑，伴或不伴溃疡 诊断性治疗非常有用,19,食道念珠菌病,20,食道念珠菌病：治疗,首选： 氟康唑100400mg/天口服或静滴 或伊曲康唑200mg/天 次选： 伏立康唑200mg PO BID 两性霉素B 0.3mg/kg，ivgtt OD 疗程23周,21,难治病例的治疗,口腔及食管感染 首选： 伊曲康唑 200 mg PO QD 泊沙康唑400 mg PO BID 替代： 两性霉素 B 0.3 mg/kg IV QD 两性霉素脂质体 3-5 mg/kg IV QD 卡泊芬净 50 mg IV QD 伏立康唑200 mg PO or IV BID,22,外阴阴道念珠菌病,临床表现：豆腐渣样白带，外阴灼热瘙痒 治疗：1、首选：氟康唑150mg口服1次，或者局部应用三唑类药物37天2、次选：伊曲康唑200mg BID 1天，或者200mg QD 3天3、顽固或复发病例：氟康唑150mg,每3天1次，共23次,23,治疗失败的确定,治疗714天后仍有症状体征,24,念珠菌病的预防,预防暴露 无法预防一级预防 不推荐,25,复发的预防,ART是预防复发的关键 口咽和外阴阴道念珠菌病1、不推荐长期预防服药2、如果复发频繁或者严重，可以氟康唑100mg，TIW（口咽）；氟康唑150mg,QW（外阴） 食管念珠菌病：可以考虑二级预防，氟康唑100200mg QD,26,隐球菌性脑膜炎,27,概述,病原为新型隐球菌 多发于CD4100 隐球菌通过呼吸随尘埃一起被人吸入呼吸道内，再由肺部经血进入中枢神经系统 CSF中缺乏正常血清中所含有的补体和抗隐球菌生长因子，所以脑膜炎发病率较高,28,临床表现,主要表现为慢性或亚急性脑膜炎，有持续数周或数月的发热、头痛、恶心、呕吐和颈强直、克氏征阳性等脑膜刺激征和颅压增高现象 尚可有复视、视力障碍、视神经乳头水肿、视神经萎缩及动眼神经、外展神经及面神经麻痹现象 少数表现为占位性病变,29,实验室检查(1),脑脊液检查： 外观呈毛玻璃样，白细胞(100200) 106/L，以单核细胞为主，蛋白升高, 糖和氯化物降低。脑脊液离心取沉淀作涂片墨汁染色，可见隐球菌 和结核性脑膜炎的脑脊液改变相似,30,实验室检查(2),病原学检查 直接涂片：CSF离心沉淀涂片墨汁染色, 早期阳性率可达85%以上 真菌培养：CSF阳性率超过血培养 免疫学检查： 抗体检测： 抗原检测：CSF及血清抗原阳性率均超过95%,31,墨汁染色,32,病原治疗,首选方案： 诱导期：两性霉素B 0.7mg/kg/天IV或两性霉素脂质体34mg/kg/天 IV +5FC 25mg/kg 口服 QID，2周 巩固期：氟康唑400mg/d，8周或至脑脊液无菌 维持期：氟康唑200mg/d,33,病原治疗（续）,次选方案： 诱导期： 两性霉素B + 氟康唑 800 mg PO or IV QD ，至少2周或 氟康唑 400-800 mg PO or IV QD + 氟胞嘧啶 25 mg/kg PO QID ，4-6 周 氟康唑 1200 mg PO or IV QD 巩固期： 伊曲康唑200 mg PO BID，8周,34,病原治疗注意事项,诱导期联合应用氟胞嘧啶增加CSF无菌率 开始巩固期治疗的条件：1、诱导期至少2周2、临床表现明显改善3、复查CSF培养阴性 巩固期治疗应用氟康唑比伊曲康唑有效,35,两性霉素B鞘内注射,首次0.050.1mg，渐增至每次0.5mg，最大量一次不超过1mg，每周给药23次，总量15mg左右 鞘内给药时宜与小剂量地塞米松或氢化可的松同时给与，并需用脑脊液反复稀释以减少不良反应。 可引起严重头痛、发热、呕吐、颈项强直、下肢疼痛及尿潴留等，严重者可发生下肢截瘫,36,两性霉素B的静脉滴注,用药由小剂量开始，一般第1次只用1mg 加在5%葡萄糖液500ml中缓慢静滴 输液需避光,37,两性霉素B不良反应（1）,即刻反应：寒战、高热、严重头痛、食欲不振、恶心、呕吐，有时可出现血压下降、眩晕等 肾脏毒性：几乎所有患者均可出现不同程度的肾功能损害 低钾血症,38,两性霉素B不良反应（2）,血液系统毒性：有正常细胞正色素性贫血，偶可有白细胞或血小板减少 肝毒性：较少见，可轻可重 心血管系统毒性：静滴过快可引起心室颤动或心脏骤停。外周静脉易发生血栓性静脉炎 神经系统毒性：鞘内注射时可引起 过敏性休克、皮疹：偶有发生,39,降颅压治疗,颅压升高是本病的主要死因脑脊液引流：腰大池引流、脑室引流、腰椎穿刺引流脱水治疗：甘露醇、皮质激素等，但效果差,40,何时开始抗HIV治疗？,不清楚隐球菌脑膜炎患者启动ART的最佳时机：小型研究表明过早启动ART可能增加死亡率 颅压升高明显的患者建议推迟ART，至少完成诱导治疗或巩固治疗（抗真菌治疗2周或10周后） 如果免疫缺陷重度（CD450），可能需要尽早开始ART 早期启动ART的患者要密切监测临床症状，谨防免疫重建炎性综合征（IRIS）,41,隐球菌脑膜炎的预防,初级预防：不提倡 二级预防：CD4100超过3个月、维持治疗超过1年时可停用二级预防。 当CD4100时再次启动二级预防,42,肺孢子菌肺炎（PCP）,43,概述,病原为耶氏肺孢子菌，以前叫卡氏肺孢子虫 自然界中广泛存在 初始感染多在儿童期，成人多为潜伏感染 发病多为潜伏感染再活动 免疫重度抑制患者有可能发生空气传播,44,PCP危险因素,CD4 200 /L CD4% 500，但无特异性；1,3-D-葡聚糖升高 抗原抗体检测、PCR 病原学检查：六胺银或姬姆萨染色,47,影像学检查,胸片：典型为双肺弥漫性对称性间质浸润 不典型可见结节、不对称病变、囊肿、气胸等 少见空洞、纵膈内淋巴结肿大和胸水 早期病人胸片可正常 CT表现为毛玻璃样改变,48,49,50,病原学检查,自发排痰敏感性低，诱导排痰敏感性50%90% 支气管肺泡灌洗液敏感性 90-99% 活检（支气管镜或开胸）敏感性95-100%,51,病情分级,轻度：氧分压70mmHg 中度：氧分压50-70mmHg 重度：氧分压50mmHg,52,诊断要点,CD4多小于200 慢性咳嗽，发热，进行性呼吸困难，紫绀，动脉血氧分压降低，LDH升高 胸片或CT检查符合间质性肺炎表现 复方新诺明治疗反应良好，一般34天体温明显下降，410天影像学改善 确诊：痰涂片找到PC的包囊或滋养体,53,治疗：病原治疗（1）,首选方案： TMP1520mg/kg/d ，SMZ75100mg/kg/d，分34次口服或静点。一般4片tid口服 疗程3周 不良反应发生率2550，主要为皮疹、发热、粒细胞减少、氮质血症、肝炎、血小板减少和低血钾等,54,治疗：病原治疗（2）,替代方案： TMP+氨苯砜：TMP15mg/kg/d ，分34次口服，氨苯砜100mg口服qd，疗程3周 喷他脒：34mg/kg，静脉点滴qd（静点时间超过1小时），疗程3周，一般用于重症病人 克林霉素+伯氨喹：克林霉素600900mg静脉点滴Q6或Q8小时，或300450mg口服Q6小时；伯氨喹（基质）1530mg口服qd，共3周,55,治疗：激素的应用（1）,对于动脉氧分压35mmHg的中、重度患者，需加用糖皮质激素治疗 强的松40mgBid5天，然后40mgQd5天，然后20mgQd至治疗结束 也可静脉应用甲基强的松龙，剂量为强的松的75，疗程同上,56,治疗：激素的应用（2）,57,治疗失败（1）,治疗48天临床表现不见缓解甚至加重为治疗失败 未接受激素治疗的患者，早期的症状加重可能是由于菌体裂解后的炎症反应 需要除外合并其他感染,58,治疗失败（2）,近1/3患者由于药物毒性导致治疗失败约10%患者由于药效不佳导致治疗失败 没有指导换药的研究数据 中重度患者可以考虑把Co-SMZ换成喷他脒或者伯氨喹+克林霉素 轻症患者可以考虑换成阿托伐醌,59,ART的启动,如果没有开始ART，尽可能在诊断PCP 2周内开始HAART 关于呼吸衰竭需要插管的患者何时开始ART目前没有数据 ART后有可能发生免疫重建炎性综合征（IRIS）,60,PCP的预防（1）,HIV/AIDS进行PCP预防的指征: CD4+计数200/mm3 以前发生过PCP 出现鹅口疮 不明原因的发热超过2周,61,PCP的预防（2）,首选方案： TMP-SMZ 2片Qd或1片Qd 替代方案： TMP-SMZ 2片，每周3次 氨苯砜100mg口服Qd或50mg口服Bid 氨苯砜200mg乙胺嘧啶75mg口服，Qw 喷他脒300mg，每月一次雾化吸入 阿托伐醌1500mg Qd,