慢性肺源性心脏病 病人的护理,Nursing of Client with Chronic Pulmonary Heart Disease,案例,患者，男，68岁。20年反复发作咳嗽、咳痰，多在气候寒冷时发作或加重。1周前加重并咳黄色脓痰。半卧位，口唇发绀。桶状胸，听诊双肺呼吸音减弱，可闻及干、湿啰音。肺动脉瓣区第二心音亢进。肝-颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。动脉血气分析：pH7.36，PaCO258cmHg，PaCO270mmHg。 请提出护理诊断。,慢性肺源性心脏病 病人的护理,【概述】 慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease,简称肺心病）是由于支气管、肺、胸廓或肺动脉血管的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，导致肺血管阻力增加，肺动脉高压，右心负荷加重，进而造成右心室肥厚、扩大，伴有或不伴有右心衰竭的心脏病。肺心病主要由慢支并发阻塞性肺气肿引起。,慢性肺源性心脏病 病人的护理,【病因和发病机制】 一、病因 1.支气管、肺疾病 以COPD最为多见，另外有哮喘、支扩、肺尘埃病。 2.胸廓运动障碍性疾病 胸廓畸形如脊柱后侧凸；神经肌肉疾病，如脊髓灰质炎。 3.肺血管疾病 肺小动脉栓塞等。,慢性肺源性心脏病 病人的护理,二、发病机制 肺心病发生的关键环节是肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension），长期肺动脉高压使右心室后负荷增加，早期右室代偿性肥厚，晚期出现失代偿性心脏扩大、心力衰竭。,慢性肺源性心脏病 病人的护理,【临床表现】 一、肺、心功能代偿期 慢阻肺的主要表现：慢性咳嗽、咳痰、气急、喘息，活动后感心悸、乏力、呼吸困难、机体耐受力下降等。 肺动脉高压的体征：肺动脉瓣区第二心音亢进 右心室肥大的体征：剑突下收缩期搏动、三尖瓣区收缩期杂音,慢性肺源性心脏病 病人的护理,二、肺、心功能失代偿期 呼吸衰竭（respiratory failure）：常因急性呼吸道感染诱发，患者呼吸困难加重，发绀明显，甚至出现嗜睡、昏迷、抽搐等肺性脑病(pulmonary encephalopathy)的表现。 心力衰竭（heart failure）：以右心衰竭为主，表现心率增快、呼吸困难加重、乏力、上腹胀痛、尿少、下肢乃至全身浮肿。体检可有颈静脉怒张，剑突下收缩期搏动明显。,慢性肺源性心脏病 病人的护理,三、并发症 1.肺性脑病 (pulmonary encephalopathy) 因呼吸功能不全导致缺氧，CO2潴留而引起的神经、精神障碍称为肺性脑病。患者有头痛、神志恍惚、白天嗜睡、夜间兴奋；加重时出现谵妄、躁动、肌肉抽搐、球结膜水肿、生理反射迟钝；直至昏迷、生理反射消失。是肺心病死亡的首要原因。,慢性肺源性心脏病 病人的护理,2.酸碱失衡、电解质紊乱 acid-base imbalance and electrolyte disorder 肺心病可发生各种类型酸碱失衡及电解质紊乱，以呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)最为常见。 3.消化道出血 严重缺氧CO2潴留使胃肠道黏膜充血水肿、糜烂，易形成溃疡。,慢性肺源性心脏病 病人的护理,【实验室及辅助检查】 一、血液检查 红细胞和血红蛋白可增高。合并感染时白细胞总数增加或有核左移。 二、血气分析 低氧血症、高碳酸血症，早期pH正常，重症pH下降。 三、心电图 示右心室肥大和右心房肥大(肺型P波)。 四、X线检查 除肺、胸基础疾患的X线征象外尚有肺动脉高压和右心肥大的征象。,慢性肺源性心脏病 病人的护理,【治疗】 肺心病的治疗必须抓住以治肺为本，治心为辅的原则。,慢性肺源性心脏病 病人的护理,一、急性加重期治疗 1.control infection控制感染 根据感染的环境（院内或院外）、痰涂片、痰培养和药敏选用抗生素。 2.keep respiratory tract smooth, correct oxygen dificency and CO2 retention维持呼吸道通畅，纠正缺氧和CO2潴留 使用平喘、祛痰药，翻身、胸部叩击、雾化吸入等是保持气道通畅的重要措施。纠正缺氧通常采用低浓度、低流量持续给氧，流量12L/min，24小时持续吸氧。COPD、肺心病缺氧，尤其伴CO2潴留时应采取低浓度持续给氧的原则。,慢性肺源性心脏病 病人的护理,3.Control heart failure控制心衰 利尿剂：肺心病使用利尿剂以缓慢、小量、间歇为原则，避免大量利尿引起血液浓缩、痰液黏稠，加重气道阻塞及低血钾症。 强心剂：心衰控制不满意时可加用强心药。由于肺心病人长期处于缺氧状态，对洋地黄类药物的耐受性低，易中毒，故使用洋地黄类药时应以快速、小剂量为原则，用药前要积极纠正缺氧和低血钾症，用药过程中密切观察毒副作用。,慢性肺源性心脏病 病人的护理,二、缓解期治疗 1.主要是积极治疗原发病，减少急性发作，改善心肺功能。 2.提高机体免疫力 如接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗。 3.中医药 根据机体情况进行辩证施治。,慢性肺源性心脏病 病人的护理,【Nursing Diagnosis】 1.Impaired gas exchange related to obstruction of respiratory tract 气体交换受损 与呼吸道阻塞有关。 2. Ineffective airway clearance: related to ineffective cough, excessive mucus production 清理呼吸道无效 与咳嗽无力，痰液过多粘稠等有关。,慢性肺源性心脏病 病人的护理,【Nursing Diagnosis】 3.Fluid volume excess related to heart failure and fluid retention 体液过多 与心衰、液体潴留有关。 4. activity intolerance related to hypoxia 活动无耐力 与缺氧有关。 5.Potential Complication: pulmonary encephalopathy, acid-base imbalance and electrolyte disorder 潜在并发症：肺性脑病、电解质紊乱。,慢性肺源性心脏病 病人的护理,【Nursing Intervention】 General care 休息与体位 保持环境的安静、舒适，空气新鲜，维持适当的室温和湿度。心肺功能失代偿期应绝对卧床休息半卧位或坐位以减少机体耗氧量，有利于肺、心功能的改善。 饮食 给予低盐、高纤维素、易消化的清淡饮食，保证适当的热量、营养、水分。限制糖的摄入。 皮肤护理,慢性肺源性心脏病 病人的护理,二、病情观察 生命体征及意识情况，记录24小时出入液量； 观察有无尿少、下肢水肿、食欲不振、腹胀、腹痛等右心衰竭的表现； 有无点头呼吸、耸肩呼吸、节律不规则等提示有呼吸衰竭的表现，尤其注意有无头痛、意识障碍等肺性脑病表现。 监测血气分析，注意PaO2、PaCO2等的变化。,慢性肺源性心脏病 病人的护理,三、symptomatic care 1.促进排痰、改善通气功能 对体弱卧床、痰多而黏的病人，宜每23h帮助翻身一次。对神志不清者，可进行机械吸痰。 2.氧疗 一般给予持续低流量（12Lmin）、低浓度（2529）吸氧，严重呼吸困难者通过面罩和呼吸机辅助呼吸。,慢性肺源性心脏病 病人的护理,低浓度给氧的依据是：失代偿期病人多为慢性型呼衰，患者的呼吸中枢对CO2刺激的敏感性降低，甚至已处于抑制状态，呼吸中枢兴奋主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激作用，当吸入氧浓度过高时，随缺氧的短暂改善，解除了对中枢的兴奋作用，结果使呼吸受到抑制，CO2潴留加剧，甚至诱发肺性脑病。,慢性肺源性心脏病 病人的护理,3.加强锻炼 呼吸肌锻炼如腹式呼吸和缩唇呼气。 全身锻炼如进行呼吸操和有氧活动。 耐寒锻炼如用冷水洗脸、洗鼻等。,慢性肺源性心脏病 病人的护理,四、用药护理 遵医嘱使用药物，根据病情限制输液量、控制输液速度。 1.镇静催眠药 二氧化碳潴留、呼吸道分泌物多的患者慎用镇静催眠药。 2.利尿剂 以缓慢、小量和间歇用药为原则。尽可能在白天给药，以免影响病人夜间睡眠。防止因大量丢失钾引起低钾低氯碱中毒，加重缺氧和神经精神症状；防止脱水使痰液瘀滞加重呼吸困难。,慢性肺源性心脏病 病人的护理,3.强心剂 一般只要有效地控制呼吸道感染，改善缺氧和高碳酸血症，配合应用利尿剂，即可控制心衰，不需要使用强心剂。但当呼吸道感染已控制而利尿剂不能取得良好的疗效时，应考虑应用强心剂。 4.呼吸兴奋剂 必须在保持呼吸道通畅的基础上应用呼吸兴奋剂，同时配合氧疗，在用药过程中注意药物副作用（恶心、呕吐、震颤等）。 5.血管扩张剂 观察有无心率增快、氧分压下降、二氧化碳分压上升等副作用。,慢性肺源性心脏病 病人的护理,五、心理护理 因情绪波动、紧张等不良的心理反应可使心肌耗氧量增加，导致呼吸困难、心力衰竭加重,应做好病人心理护理，帮助病人保持心境平和。增强病人战胜疾病的信心，促进有效应对，提高病人生活质量。,