DIC诊治新进展,一、DIC的概述 二、DIC的诊断及评价 三、DIC的治疗原则 四、恶性肿瘤与DIC,1834,1865,1961,1967,2001,首次描述 将脑组织注射入 动物体内，血管 内形成广泛血栓,恶性疾患恶病质患者 有弥散性血栓形成的 倾向,阐明DIC出血机制 消耗性凝血病 去纤维蛋白综合症 血管内凝血-纤溶综合症,确定了DIC实 验室诊断标准,ISTH关于DIC的定义,1986,我国首次提出了 DIC的定义和诊 断标准,一、DIC的概述-DIC的认识历史,DIC的定义,国际血栓与止血学会（ISTH）于2001年对弥散性血管内凝血（Disseminated intravascular coagulation）进行了定义： DIC是不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征，它既可由微血管体系受损而致，又可导致微血管体系受损，严重损伤可导致多脏器功能衰竭。,Taylor, FB, et al. Thromb Haemost 2001;86:1327,(Porth, C.M. (2004) Essentials of Pathophysiology) & (Otto, S. (2001). Oncology Nursing),强调微血管体系在DIC发生中的地位DIC为各危重疾病的一个中间病理环节，DIC终末损害多为器官功能衰竭 DIC的纤溶属继发性,DIC的定义,外源性凝血途径在DIC的发病中占主导地位还存在一些旁路激活凝血系统凝血酶的生成是DIC发病机制的中心关键环节,DIC的病理生理机制,凝血酶活化是DIC病理过程的中心环节,凝血酶生成,灭活AT,血小板聚集,稳定的纤维蛋白形成,因子、激活,因子V活性,凝血酶,1、感染性疾病 2、恶性肿瘤 3、病理产科 4、手术及创伤 5、其他,DIC的基础疾病,2007.5-2010.5 我院112例DIC分析,既往资料,恶性肿瘤所占的比例呈上升趋势,二、DIC的诊断及评价,DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异 最常见的表现有出血、休克、栓塞及微血管病性溶血等,DIC的临床表现,1882例 DIC 患者临床表现分析出血 休克 栓塞 意识障碍 微血管病性溶血 病例数（n） 1829 620 437 132 8 发生率（%） 97.2 32.9 23.2 7.0 0.4,出血是最常见 的临床表现,DIC的临床表现,DIC的临床表现,局部缺血是 最早期的症状,微血管病性溶血,微血管病性溶血 破碎红细胞,微血栓形成 微循环障碍 器官功能衰竭,微血栓形成,凝血因子消耗 止血功能异常,纤溶系统活化 继发纤溶亢进,凝血酶原时间（PT） 活化部分凝血活酶时间（APTT） 血小板计数（PLT） 纤维蛋白原（Fbg） 抗凝血酶活性（AT） 凝血因子：C活性,纤维蛋白降解产物（FDP） D-二聚体 鱼精蛋白付凝试验（3P试验） 可溶性纤维蛋白单体（SF）,DIC常用的实验室检测指标,常用DIC诊断方法的敏感性及特异性,DIC实验室指标的价值及意义,PLT 敏感但非特异的指标 大约50%计数低于50109/L 单次PLT计数对诊断帮助不大， 进行性下降对诊断DIC更有价值纤维蛋白降解产物（FDP）及D-二聚体 D-二聚体对诊断DIC更具特异性 外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时两者均会升高 不宜作为单独诊断DIC的指标,PT和APTT 大约50%DIC患者PT和APTT正常或缩短 PT和APTT正常并不能排除凝血系统的激活 纤维蛋白原（Fbg） 敏感性低，为28% Fbg水平在高达57%DIC患者处于正常水平 外周血涂片破碎红细胞 比例多低于10% 既不特异也不敏感 需排除其他血栓性微血管病,DIC实验室指标的价值及意义,临床表现+实验室检测结果动态观察、综合判断 单一的指标诊断DIC的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善DIC的诊断出现异常的概率血小板减少纤维蛋白降解产物增加PT延长APTT延长纤维蛋白原降低,确诊DIC,临床表现与实验室指标 动态观察 综合判断,实验室检查,2001年国际血栓止血学会（ISTH）制定的DIC诊断积分系统,显性DIC： 急性DIC、失代偿性DIC,非显性DIC：慢性DIC、代偿性DICDIC前期,Taylor, FB, et al. Thromb Haemost 2001;86:1327,指 标 状 态 分 值 1.风险评估原发疾病 有 2无 不适用该标准 2.申请凝血常规检测 3.凝血常规检测记分PLT(109/L) 100 06s 2SF/FDPs 不升高 0中度升高# 1显著升高# 2FIB(g/L) 1.0 01.0 1 4.计算分值 5.判断标准 分值5分. 判为DIC; 每天计算一次积分值分值5分 .提示非显性DIC; 1-2天内重复计分值,#各实验室可根据具体情况和需要选择合适的指标和确定本室的升高程度判断标准或界值,显性DIC积分系统（ISTH2001）,中国DIC诊断标准- 2001年全国第八届血栓与止血会议标准,1、存在易于引起DIC基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等 2、有下列两项以上临床表现 多发性出血倾向 不易以原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下 、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全 抗凝治疗有效,一般诊断标准,3、实验室检查符合下列标准：同时有以下三项以上异常 血小板低于100109/L或进行性下降。 纤维蛋白原1.5g/L或呈进行性下降，或4.0g/L。 3P试验阳性或FDP20mg/L或D二聚体水平升高（阳性）。 凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态性变化或APTT延长10秒以上。 疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、因子：C及凝血，纤溶、血小板活化分子标记物测定。,肝病合并DIC的实验室诊断标准,1、血小板50109/L或有两项以上血小板活化产物升高（-TG，PF4，TXB2，GMP-140） 2、纤维蛋白原1.0g/L 3、血浆因子:C活性50（必备） 4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化 5、3P试验阳性或血浆FDP60mgL或D-二聚体水平升高,白血病并发DIC实验室诊断标准,1、血小板50109/L或呈进行性下降或血小板 活化、代谢产物水平增高。 2、血浆纤维蛋白原含量1.8g/L。 3、血浆因子:C活性50。 4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化。 5、3P试验阳性或血浆FDP60mgL或D二聚体水平升高。,基层医院DIC实验室诊断参考标准,同时有下列三项以上异常： 1、血小板100109/L或呈进行性下降。 2、血浆纤维蛋白原含量1.5g/L，或进行性下降。 3、3P试验阳性或血浆FDP20mg/L。 4、凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化。 5、外周血破碎红细胞比例10%。 6、血沉低于10mm/h。,评 价,优点规范、标准和科学性强 敏感性、特异性高适用范围广缺点某些情况下对实验室检查要求较高，不适用于我国基层医院忽视了临床表现对诊断的重要性,优点强调临床表现的重要性实用性强，适用于我国基层医院强调肝病与白血病在DIC诊断中的特殊性 缺点对于非典型、慢性、早期的诊断仍然存在一定难度 有待精确量化,中国DIC诊断标准 2001,DIC积分系统（ ISTH 2001）,制定一套既能早期诊断，又兼顾敏感性特异性与准确性， 科学性与实用性并存的DIC诊断系统,国内DIC诊断积分方案（2009年苏州血栓与止血会议）,2007.5-2010.5我院1300例出凝血指标异常患者分析,分 析,恶性肿瘤特别是血液肿瘤诱导的DIC比例升高2001年的诊断标准过于严格，容易漏诊新的积分系统对于早期DIC能够较好识别新积分系统的特异性、敏感性有待进一步阐明验证,DIC诊断流程,鉴别诊断,项目 DIC 重症肝炎微循环衰竭 早、多见 晚、少见 黄疸 轻、少见 重、极常见 肾功能损伤 早、多见 晚、少见 红细胞破坏 多见（50%90%） 罕见 F：C 降低 正常 血小板活化及代谢产物 增加 多数正常 FPA 明显增加 正常或轻度增加 D-dimer 增加 正常或轻度增加,DIC与重症肝炎的鉴别要点,DIC与TTP鉴别要点,项目 DIC 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）起病及病程 多数急骤、病程短 可急可缓、病程长微循环衰竭 多见 少见黄疸 轻、少见 极常见、较重F ：C 减少 正常 蛋白C含量及活性 减低 正常FPA 增加 正常F1+2 增加 正常D-dimer 增加 正常血栓性质 纤维蛋白血栓为主 血小板血栓为主,小 结,DIC的诊断必须包括基础疾病、临床表现和实验室依据三方面实验室依据应包括凝血因子消耗和纤溶系统激活两方面的证据 动态监测实验室结果和临床观察至关重要 单一的实验室指标诊断DIC的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善DIC的诊断,三、DIC的治疗原则,DIC的主要治疗措施,积极治疗DIC的基础疾病 抗凝治疗 替代治疗 抗纤溶治疗 溶栓治疗 对症和支持治疗,（一）基础疾病治疗,重症感染：主张“重锤出击”、 “降阶梯”和“抢先治疗”的抗感染策略和原则 病理产科：终止妊娠等 急性白血病： APL使用ATRA、三氧化二砷“高白”者应采用白细胞单采术或羟基脲将白细胞降至50109/L以内,DIC分期分层治疗,消耗性低凝期抗凝基础上 补充血小板和凝血因子,弥散性微血栓形成期以抗凝为主 不宜单纯补充血小板和凝血因子 不宜抑制纤溶,继发性纤溶亢进期 补充血小板和凝血因子 适量应用抗纤溶药物,