- 1 - 采血系统的质量控制1. 血液标本采集前的质量控制1.1 工作人员必须经过系统专业培训，必须具备较强的事业心和责任感，必须具有较熟练的操作技能。1.2 血液标本采集前必须做好查对制度，掌握检测项目的具体内容，充分做好采集前的准备工作。1.3 认真做好相关器具的准备工作，做好相关器具的校正工作。1.4 掌握生理、病理情况，做好预防性质量控制和采血时间的选择。1.4.1 病人的生理状态：在采集标本的操作中，常常忽视病人姿势对检验结果的影响，现已证实血液中血红蛋白、血钙、胆固醇和蛋白质的浓度常随姿势的变化而变化。1.4.2 病人的饮食状况：进食后血液中一些成分的含量发生改变，如脂类和血糖明显增高，无机磷降低，故一般要求空腹4h ，脂类测定要求12h 以上。饮食的品种和习惯对一些检验结果也有影响：进食富含脂肪的饮食，常引起乳糜微粒血症，导致血清混浊， 而干扰很多检验项目的检测；饮水过多或过少使血清稀释或浓缩也影响结果。特殊的检验项目试验之前应作提前准备和处理。1.4.3 病人应停服对试验有干扰的药物：病人服药后对检验- 2 - 结果的影响有两个方面，一是药理学干扰， 即药物的某些作用或它的代谢产物引起被检物的活性和浓度发生改变；二是化学干扰，即药物的某些物理和化学性质能在体外直接干扰试验，目前已知有100 多种药物对多项生化检验项目结果有直接或间接影响，因此，要求停药后进行检测。如咖啡因可使血糖和胆固醇增高，冠心平可使甘油三酯和乳酸脱氢酶降低，维生素C 可使乳酸脱氢酶降低，ACTH 可使血钠增高，注射高渗盐水或甘露醇使细胞内脱水，导致细胞内钾渗透出来，使血钾增高等等，这充分说明很多药物进入人体后可使某些检验项目的结果增高或降低 1 。1.5 采血前止血带在病人上臂束缚不适当（如时间过久），也会造成血液某些成分的变化，甚至可溶血。采集时，止血带扎在肘上约10cm 处，因扎止血带会使静脉闭合，超过5min 会引起非扩散物的表面浓度明显升高，导致血浆胆固醇的浓度平均升高 10%-15% ，如超过2min 可导致血浆胆固醇的浓度升高2%-5% ，因此，绷扎止血带的时间应控制在lmin 以内。用搓、揉、 拍打等方法可使静脉显露， 但会导致局部组织因挤压而受损，或使局部的毛细血管扩张引起致通透性改变。1.6 避免溶血标本溶血会对检验结果产生影响，严重溶血时， 会导致标本废弃。溶血多系采血不严格所致，故采血时：(1) 抽血用的注射器、针头、试管等必须清洁干燥，针管不漏气；(2) 抽血前- 3 - 不应过分拍、挤静脉血管使其充盈或扎止血带过久；(3) 一次穿刺不成功应另换部位， 并不得将两次抽得的血液注入同一试管中； (4) 抽血后应去除针头沿管壁缓慢注入试管，不可用力挤压，不可将血泡沫注入；(5) 标本应及时送检，以防误滴它物2 。标本溶血可使检验结果出现明显误差，如谷草转氨酶（ AST ） 、乳酸脱氢酶（LDH ） 、酸性磷酸酶（ACP ）及钾等，因红细胞中这些成分的含量高于血浆10-100 倍，故溶血可使测定结果增高。1.7 容器不洁等造成的标本污染，可影响微量元素测定（如钙、铁）及氨等的含量。进行酶分析时，尤应防止污染。1.8 抗凝剂的使用制备血浆时应注意根据检测项目的要求选择抗凝剂、匹配好血液和抗凝剂的比例浓度，充分混匀防止血液凝固，避免造成对检验结果的影响。1.9 防止凝血标本凝血会影响防凝标本的检验结果，故应做到：(1) 血液注入前应先检查抗凝管是否合格；(2) 血液注入完毕应充分混合；(3) 一次穿刺不成功沾上血迹应更换注射器和针头重新抽血。2. 血液标本采集中的质量控制2.1 毛细血管采血2.1.1 采血部位：成人以左手无名指为宜，半岁以上儿童手- 4 - 指为好，半岁以下婴幼儿通常自拇指或足跟两侧采血。2.1.2 除特殊情况外， 不要在耳垂采血， 如采血部位有冻疮、水肿、紫绀、发炎等要另选择部位，烧伤病人，则视具体情况，选择皮肤完整部位采血。2.1.3 采血时如血流不畅，可于四周稍加压力，但切忌用力挤压，以免组织液混入血滴，造成误差。2.1.4 穿刺伤口处先用酒精消毒再使用消毒干棉球拭清，使其干燥， 否则采血时残留的酒精可稀释血液，使血中蛋白凝固或引起血细胞聚集成团，影响检验结果。2.1.5 血液常规（手工）进行多项检验时，采集血液标本的次序为血小板计数、 红细胞计数、 血红蛋白计数、 白细胞计数等。2.1.6 掌握生理、病理情况，做好采血时间的选择。如嗜酸性粒细胞一天之内的变动比较大，上午10 点到中午最低， 午夜到凌晨4 点最高；由于生理状态不同引起的偏差是质量控制的重要环节， 比如新生儿白细胞总数明显增高，暴热和严寒常出现一过性白细胞总数增高； 大量吸烟，血内 HbCO 增高，患者 Hb 会明显增高；运动20min 后， PLT 数上升， 休息后有所下降；也有报道，每日不同时间（上午、中午、晚上）白细胞总数也有一定差别。 因此非急诊病人最好固定在某一时间检查，这对于动态观察指标的病例非常重要3 。2.2 动、静脉采血2.2.1 采血部位：为保证血液检验结果的准确性，静脉采血- 5 - 一般选择肘前静脉或正中静脉，必要时可采用手臂静脉和踝部静脉，但要避开皮肤有病变的部位。小儿可采用颈静脉采血。 此外，必要时还可从股静脉、大隐静脉、锁骨下静脉、脐旁静脉采集。2.2.2 采集时，不要在患者输液、输血或静脉推注某些药物的一侧采血， 避免引起某些检验数值的过高或过低，故应选择对侧手臂肘前静脉采血。2.2.3 掌握生理、病理情况，做好采血时间的选择。如血清淀粉酶测定，在急性胰腺炎发病后8 12h 血清 AMS 开始升高， 12 24h 达高峰，2 5 天下降到正常；血清肌酸激酶 (CK) 测定，急性心肌梗塞后2 4h 开始增高，可高达正常上限的10 12 倍；血液标本的培养应在发热初期1 2 天内或放热高峰时采集培养为宜，此时阳性率较高。3. 血液标本采集后的质量控制3.1 标本采集后， 必须根据标本项目的检测要求分别注入相关的试管、抗凝管、培养瓶，并根据标本项目的检测要求规范操作，以使采集的标本符合规范要求。3.2 标本采集后，必须立即将标本转送到相关检验室，在规定的时间内保质保量的做好检测工作。3.3 为确保检验质量， 要熟练掌握各种检验项目的检验时间范围，如凝血酶时间测定， 宜在采血后1h 内完成； 部分凝血活酶时间测定标本放置不宜超过3h ，温浴时间不宜小于3min ；血氨测定，须空腹采血，饭后采血血氨结果增高，标本采集后- 6 - 30min 内测定；红细胞渗透脆性试验，血标本在冰箱中保存不得超过6h 。血气分析采血后必须与空气隔绝，并立即送检。 各种检验项目不同， 完成检验项目的时间要求也不同，所以标本采集后一定要在规范的时间内检测完毕。3.4 血液标本放置时间对检验结果的影响3.4.1 对血清电介质浓度测定的影响，试验结果表明血清钾放置 1h 后与即刻比较明显升高， 差异有显著意义 （ P0.05 ） ，血 清 氯 放 置5h 后 即 刻 比 较 明 显 下 降 ， 差 异 有 显 著 意 义（ P0.05 ） ，所以标本采集后应在允许留置时间内送检。3.4.2 对乳酸浓度的影响，血样在室温下放置15min ，乳酸浓度明显升高，高差异有显著意义（P0.05 ） ，在 4 冰箱内放置30min ，乳酸浓度升高不明显，放置1h 差异有显著意义（P0.05 ） 。故采血后应立即检测，室温下送检时间不超过 15 min ，在 4 低温条件下送检时间可延长30min 。3.4.3 对血糖测定结果的影响，血清葡萄糖因血细胞的糖酵解每小时会降低7% ，故采血后应立即检测，如无条件，应及时分离血清。3.4.4 对心肌酶谱的影响，试验结果显示肌酸激酶的活性随时间的延长而不断下降，乳酸脱氢酶由于红细胞的通透性改变，血清中酶活性不断上升， 羟丁酸脱氢酶活性也在放置过程中不断上升，谷草转氨酶的活性影响不大。血标本如不能及时测定，有必要将血清分离出来保存。- 7 - 3.4.5 对血氨测定结果的影响，试验结果显示标本放置不同时间血氨测定结果均较即刻测定明显升高，因此为了保证测定结果的准确性，采血后必须密封并立即送检。3.4.6 采集的血液标本，要检测多种项目时，最好一种项目一管血液，防止标本污染。在不能分开时，要注意检验的顺序，如一管血液要检测生化和PCR ，那必须先检测PCR 后再检测生化，防止检测生化后的标本污染对PCR 检测结果的影响。3.4.7 各实验室的防寒、降温设备不同，因而应注意温度对检验标本的影响、温度达30 以上时，对一些试验项目有显著影响。据报道，测定总蛋白的标本在30 以上室温放置8h 后，对结果就有影响，24h 后更显著。AST 及 ALT 在低温（ 4 ）下存放48h ， 分别减低87% 与 83% ， 在 30 以上放置6h ，分别增高116% 与 129% 。 4 放置 8h 以内测钠无明显影响，48h 后则减至97% ，室温（23 ）及高温（30 ） 时存放均有增高倾向，室温下放置6h 增高显著。室温、低温及高温放置均可使血糖减低，低温下每小时减低0.04mmol/L ， 室 温 时 减 低0.1mmol/L ， 高 温 时 减 低0.2mmol/L 。磷在低温时无变化，在室温下8h 显示增高倾向，24h 轻度增高，48h 增高到190% ，高温下8h 增高到126% ， 24h 及 48h 分别为237% 和 328% ，显示了显著性增高。实践证明标本在一定温度下存放一定的时间对检验结果有明显的影响。- 8 - 由此可见， 血液标本采集的质量控制至关重要，它直接关系到检验科的检验质量， 通过对血液标本采集进行全面控制，才能有效地保证临床检验质量，及时分析解决体系运行中出现的问题，使质量体系持续有效地运行。