中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读,NSTE-ACS的处理策略和抗凝治疗 -ESC指南解读,European Heart Journal Advance Access published June 14, 2007,建议分类,证据级别,主要治疗措施,抗凝治疗,抗凝治疗建议 (1),除给予抗血小板治疗以外 ，建议对所有患者还要进行抗凝治疗(1-A)应该根据缺血和出血事件发生的风险选择抗凝药物(I-B)。有数种抗凝药物可供选择： UFH, LMWH, 磺达肝癸钠, 比伐卢定。具体应用取决于所采取的策略：紧急侵入性治疗、早期侵入性治疗或保守治疗 (I-B),抗凝治疗建议 (2),采取紧急侵入性治疗策略时，应该立即开始使用UFH (I-C), 或依诺肝素 (IIa-B) 或比伐卢定 (I-B) 。非紧急情况下，只要尚未决定采取早期侵入性治疗亦或保守治疗策略 :基于其最有利的疗效/安全性特点，建议使用磺达肝癸钠 (I-A) 依诺肝素的疗效/安全性低于磺达肝癸钠，仅当出血风险较低时才应该考虑使用 (IIa-B)LMWH (除依诺肝素外) 或 UFH 相对于磺达肝癸钠的疗效/安全性尚不明确，故建议这些抗凝药不能优先于磺达肝癸钠使用 (IIa-B),抗凝治疗建议 (3),行PCI时，若最初使用的抗凝药物是UFH (I-C), 依诺肝素 (IIa-B) 或比伐卢定 (I-B), 应在术中继续使用；若使用磺达肝癸钠，必须加用标准剂量的UFH (50-100 IU/kg, 单次注射) (IIa-C). 侵入性治疗后24小时内可以停用抗凝药物(IIa-C)*。采取保守治疗时，磺达肝癸钠、依诺肝素、或其他LMWH可继续使用至患者出院时 (I-B)。,*对于术后有血栓形成的高危患者 (如长病变、明显残余狭窄、置入多个支架等 ) ,可皮下注射LMWH 35天中国PCI治疗指南2005,竞争产品的挑战？,低分子量肝素曾经被用于经皮冠状动脉介入术期间，但 是大多数获取的数 据是关于依诺肝素的。 直到最近，由于缺乏临床研究，建 议给被送到导管 室进行经皮冠状动脉介入术的依诺肝素治疗患者加用普通肝素。 更新的数 据显示，如果经皮冠状动脉介入术在依诺肝素末次皮下注射后6 8 小时内 进行，那么就不需要加用普通肝素。在 68小时后，建 议增加加用依诺肝 素0.3 mg/kg 静脉快速滴注。,在OASIS-5中，依 诺肝素和磺达肝素被用于6239例进行经皮冠状动脉介入术的患者。 176 依诺肝 素组比磺达肝素组有显著较高的血管径路并发症（ 8.1vs.3.3%, RR 0.41, 95% CI 0.33-0.51, P 0.001）。导管血栓在磺达肝素组显著较常见（依诺肝素组和磺达肝素分别组为0.4 vs. 0.9%, RR 2.25, 95%CI1.64-7.84, P ? 0.001）。在OASIS-5 中，末次依诺肝素输注后6 小时以上被送入导管 室的患者接受附加剂量的普通肝素。在磺达肝素组，未被给予附加的普通肝素。在依诺肝素组， 这可以产生抵抗导管血栓形成的保护作用。导 管血栓形成对经皮冠状动脉介入术相关的冠状动脉 并发症率没有影响（ 依诺肝素组和磺达肝素组分别为8.6 vs. 9.5%, RR 1.11 95% CI 0.941.29,P 0.21），并且对9 天的临床事件无显著影响。9 天（20.6 vs.16.6%, RR 0.81, 95% CI 0.73-0.90, P 0.001）和30 天（依诺肝素和磺达肝素分别为11.7 vs.9.5%, RR 0.81,95% CI 0.70-0.93, P 0.004）围手术并发症，包括死亡、心 肌梗死、卒 中和严重出血在依诺肝素组比磺达肝素组显著 更常见。除了OASIS-5，在ASPIRE 和OASIS-6 中，磺达肝素也被用于进行经皮冠状动脉介入术 的患者。 166,174,176 在OASIS-6 研究中，导 管血栓也被发现于进行直接经皮冠状动脉介入术的 ST段抬高心肌梗死患者。 166 在经皮冠状动脉介入术期间的上游使用普通肝素，导管血栓形成在 OASIS-5可以减少，在 OASIS-6可以消除。在 OASIS-5中增加普通肝素至磺达肝素治疗之中，不 增加出血风险，但 是需要较大的患者数据集来证实这种关系的安全性。 206 在新数据被获取之前， 如果在手术前起始了磺达肝素，那 么在经皮冠状动脉介入术时除了磺达肝素外，还需要加用标准 剂量的普通肝素（50-100 IU/kg静脉快速滴注）。,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）,骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：,国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示2。一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）6。国内邱贵兴等7的一项多中心研究结果显示，髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为 30.8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68）。余楠生等8报告髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）。吕厚山等9报告髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为47.1%（24/51）。陆芸等10报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%，髋部骨折术后为15.7%。,1普通肝素 普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：（1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；（2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。 2低分子肝素 低分子肝素的特点：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。 3a因子抑制剂 治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症。 （1）间接a因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。 （2）直接a因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。,药物预防注意事项,（1）由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗a和抗a因子活性等存在差异，因此，药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用。每种药物都有各自的使用说明、注意事项及副作用。 （2）对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。 （3）椎管内血肿少见，但后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。 （4）对使用区域阻滞麻醉或镇痛（腰丛等）者，应注意用药、停药及拔管时间。神经阻滞前7天停用氯吡格雷；术前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，应于末次给药18小时后拔管；若使用肝素，应于末次给药812小时后拔管，拔管24 小时后才能再次给药；如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48小时后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。,预防骨科大手术深静脉血栓形成的具体方案,（一）人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法： 1手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后1224小时（硬膜外腔导管拔除后24小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。 2磺达肝癸钠2.5 mg，皮下注射，术后 624小时（硬膜外腔导管拔除后24小时）开始应用。 3利伐沙班10 mg，口服，术后610小时（硬膜外腔导管拔除后610小时）开始使用。 4术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.02.5，勿超过3.0。 不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。 有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，建议采用足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。,（二）髋部周围骨折手术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法： 1伤后12小时内开始手术者 （1）术后1224小时（硬膜外腔导管拔除后24小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。 （2）磺达肝癸钠2.5 mg，术后 624小时皮下注射。 （3）术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.02.5，勿超过3.0。 2延迟手术 自入院之日开始综合预防。术前12小时停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。3.利伐沙班：暂无适应证。 4对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。,预防深静脉血栓形成的开始时间和时限,骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。 骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4 周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续 3 个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长18-20。 对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至1135天。,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议写作组 老年医学分会呼吸病学分会 中华老年医学杂志编辑委员会中华结核和呼吸杂志编辑委员会静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，vTE)是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。临床上，外科住院患者VTE的预防已受到重视，与此相比，对内科住院患者VTE的预防则尚显不足，其原因一方面是内科住院患者病情复杂多变，难以及时识别发生V，IE的高危者；二是成功预防内科住院患者VTE的循证医学资料不多，还没有被内科医生们普遍接受。有鉴于此，我们组织国内相关学科的专家对内科住院患者VTE的患病率、危险因素、预防方法及治疗原则进行了讨论，形成此专家建议，供临床医师参考。,内科住院患者VTE的患病率与危险因素,1内科住院患者vTE的患病率：病理资料显示，综合医院死于PTE的患者仅25有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者【3】。国外调查资料表明，内科住院患者中VTE的患病率约为12，其中无症状近端DVT病死率较远端高。三项大规模临床研究资料分别显示，内科住院患者如不采取血栓预防措施，VTE的患病率可达149、496、1055引。在危重患者中VTE的患病率更高，ICU患者VTE患病率为2833；急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者为22；慢性心力衰竭患者为26，且其危险性随左心室射血分数的减低而增加；急性脑卒中偏瘫患者VTE的患病率高达3050。资料表明，致死性PTE是猝死的主要原因之一，占综合医院内科患者总死亡人数的10，无预防措施的内科住院患者中约有120可能患致死性PTE。癌症患者发生VTE的风险较非癌症患者至少增加6倍，并导致其生存率显著下降。血栓形成的风险在乳腺癌淋巴结活检阴性的患者中为1，而在进展期患者中为17HJ。癌症患者的非手术治疗也增加了VTE发生的风险，如放疗、化疗、糖皮质激素等治疗。,