颈部疾病及乳腺疾病,乳腺疾病,1,颈部疾病,2,乳腺解剖要点,乳腺肿瘤,乳腺囊性增生症,急性乳腺炎,乳腺疾病,熟悉乳腺的淋巴引流途径(be familiar with lymph drain approach of breast) 熟悉急性乳腺炎的诊断和治疗(be familiar with diagnosesand treatment of acute mastitis) 熟悉乳腺囊性增生病的诊断和处理 be familiar with cystoid hyperplasia and manage 熟悉乳腺肿块特点和外科治疗原则(befamiliar with lump characteristic and surgery principle),目的及要求,乳腺的解剖学要点,乳房大部分淋巴液胸大肌外侧缘淋巴管腋窝淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结 【部分乳房上部淋巴液胸肌间淋巴结(rotter)锁骨下淋巴结】 部分乳房内侧的淋巴液肋间淋巴管胸骨旁淋巴结 经皮下交通淋巴管对侧乳房 乳房深部(乳房内下象限深部)淋巴网腹直肌鞘和肝镰状韧带肝脏,乳房的淋巴引流途径,乳房的淋巴引流途径,概念(concept ):乳 腺的急性化脓性感染, 多见于初产妇之产后3-4周. 病因(pathogeny): 乳汁淤积 . 细菌入侵,急性乳腺炎,乳房局部单纯性炎症乳房蜂窝织炎乳房脓肿(breast abscess )(单房or多房性) 表浅部位-局部红肿热痛+浸润性痛性肿块+同侧腋淋巴结肿痛 乳房深部乳房疼痛+畏寒发热+腋淋巴结肿痛,临床表现,临床表现,乳房脓肿的不同部位,临床表现+实验室检查+乳房B超+穿刺 早期-非手术治疗 患乳停止哺乳+吸尽乳汁+热敷or理疗+足量有效抗生素 脓肿形成-及早切开引流 (原则:引流通畅),诊断和治疗,关键在于:避免乳汁淤积.防止乳头损伤.保持乳头清洁,预防,要有良好的麻醉 一般作放射状切口(乳晕下.乳房后或深部脓肿可除外) 先穿刺定位or确诊 切开后以手指分离脓肿的多房间隔 脓腔 较大时,在低位作对口引流 脓液送细菌培养+药敏试验,乳房脓肿切开引流注意事项,乳房脓肿的切口,乳房脓肿的切口,乳房脓肿的切口,概念: 本病也称慢性囊性乳腺病(简称乳腺病,mastopathy),是乳腺实质的良性病理性增生,常见于中年妇女. 病因: 1、体内女性激素代谢障碍,内分泌失调和精神因素黄体酮分泌减少、雌激素增多乳腺实质增生过度和复旧不全 2、 部分乳腺实质中ER、PR质和量异常使乳腺各部分增生程度参差不齐。,乳腺囊性增生病,乳房胀痛和乳房肿块或者腺体增厚，特点是部分病人具有周期性疼痛(疼痛与月经周期有关),临床表现,临床表现特殊检查（近红外线扫描 B超 钼靶照片) 主要是对症治疗。常用乳康片等中药治疗。对局限性病灶，嘱月经后710天复查，若肿块变软、缩小，则边观察边治疗；若肿块无明显变化或在观察中疑恶变者，手术切除活检。对活检发现有不典型上皮增生的乳癌高危因素者（或年龄较大而病变又广泛者），可考虑乳房单纯切除术(mastectomy) 。,诊断和治疗,女性乳房肿瘤的发病率(incidence )甚高 良性肿瘤中纤维腺瘤(fibroadenoma)为最多(占3/4),乳管内乳头状瘤(intraductal papilloma)占1/5. 恶性肿瘤大多数是乳癌(98%),肉瘤(sarcoma)少见 男性乳房肿瘤极少,男性乳癌发病率为女性的(1%),乳房肿瘤,占女性恶性肿瘤第二位（710），在上海等大城市报告占首位目前呈逐年上升趋势，在年龄上有年轻化趋势 发病的高危人群（易感人群）：月经初潮12岁、绝经52岁、40岁以上未孕、第一胎足月产35岁、乳癌家族史、曾患一侧乳癌、患伴上皮不典型增生的乳腺囊性增生症、肥胖妇女、有精神创伤的妇女.,乳腺癌,与雌二醇、雌酮水平升高有关（见高危人群） 营养过剩、肥胖、高脂饮食加强或延长雌激素对乳腺上皮的刺激 长期饮酒血中雌激素水平升高 其他：哺乳时间半年、不良情绪长期困扰、农药和辐射等环境因素,乳腺癌的病因,非浸润性癌:导管内癌;小叶原位癌 ;乳头湿疹样乳腺癌.属早期,预后好. 早期浸润性癌:早期浸润性导管癌;早期浸润性小叶癌.仍属早期,预后较好. 浸润性特殊癌:乳头状癌;髓样癌;小管癌;粘液腺癌等;分化较高,预后尚好. 浸润性非特殊癌:硬癌,单纯癌,腺癌;浸润性导管癌;浸润性小叶癌等.分化低,预后较差.占80% 其它罕见癌,乳腺癌的病理类型,早期表现(early manifest )无痛单发小肿块（亚临床早期可无肿块） （特点(specialty)：质硬、表面不光滑、与周围分界欠清、活动度差）,乳腺癌的临床表现,病情进展乳房皮肤凹陷（“酒窝征）（Cooper韧带受累）、桔皮样外观（皮下淋巴管堵塞真皮水肿）、乳头抬高或凹陷、肿块与胸肌或皮肤粘连固定、卫星结节、皮肤溃疡（恶臭）腋窝淋巴结无痛性肿大甚或融合、肺骨肝等远处转移表现,乳腺癌的临床表现,乳房皮肤凹陷酒窝征”,桔皮样外观,左右不对称,乳头不在同一水平面,炎性乳腺癌inflammatory breast carcinoma局部皮肤呈炎症性改变并迅速扩展至乳腺大部分皮肤，酷似急性乳腺炎(acute mastitis )，临床均以乳房急性炎症就诊，转移复发率高，抗炎治疗 无效，发展快、病程短、预后差，治疗上以综合治疗为主。,特殊类型的乳腺癌,炎性乳腺癌,炎性乳腺癌,乳头湿疹样乳腺癌（Pagets carcinoma of the breast）：初起乳头有瘙痒、烧灼感 ，以后出现乳头和乳晕的皮肤湿疹样改变，进而出现溃疡和肿块等，易与乳头湿疹和接触性皮炎混淆，治疗上首选手术切除。,乳头湿疹样乳腺癌,乳头湿疹样乳腺癌,乳头湿疹样乳腺癌,临床表现 钼靶照片：细小、密集钙化点（15个cm2） 结节状或毛刺状肿块 B超（彩色高频） 近红外线扫描（LS扫描） 乳头溢液脱落细胞学检查 乳房导管造影术 乳管镜检查 肿块细针穿刺细胞学检查 、 肿块切除活检术 CT.DSA.MRI.ECT,乳腺癌的诊断,T：T0、Tis、T1、T2、T3（直径5cm或炎性乳癌）、T4（侵犯皮肤和胸壁） N：N0、N1、N2（彼此融合）、N3（胸骨旁淋巴结转移） M：M0 、M1（远处或锁骨上淋巴结转移）0期：Tis N0 M0 I期：T1 N0 M0II期：T0-1 N0 M0 T2 N01 M0 III期：T2 N02 M0 T3 N1-2 M0 T 4任NM0IV期：M1 T N,乳腺癌的国际分期,基本原则尽早手术综合治疗 乳癌根治术手术原则：顺淋巴引流方向整块切除原发肿瘤、周围受累组织和区域淋巴结，并尽可能减轻手术在形体和功能方面的影响,乳腺癌的治疗原则,手术适应征：国际临床分期的0、I、II及部分III期的病人 手术禁忌征：已有远处转移、全身情况差、主要器官有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者,乳腺癌的手术适应症,乳癌经典根治术radical mastectomy(Halsted手术）：适于III期乳癌和综合辅助治疗条件较差地区的I、II期乳癌。III期乳癌宜先行术前化疗24个疗程。 乳癌扩大根治术extensive radical mastectomy：适于胸骨旁淋巴结可能有转移且术后无放疗条件者,乳腺癌的手术方式选择,乳癌改良根治术modified radical mastectomy：包括保留胸大小肌的Auchincloss术式（I式）和保留胸大肌的Patey术式（II式） 全乳房切除术total mastectomy:原位癌,微小癌,年老体弱 保留乳房的乳腺癌切除术(lumpectomy and axillary dissection) 术后化疗,放疗.,乳腺癌的手术方式选择,间臂神经,手术有以下范围： 乳癌根治术 胸廓内动、静脉切除及其周围淋巴结清扫,乳腺癌扩大根治术,术式一： 保留胸大肌，切除胸小肌的乳癌根治术 术式二： 保留胸大肌、胸小肌的乳癌根治术，不能清扫腋上组淋巴结,乳腺癌改良根治术,完整切除乳房肿块及其肿块周围适量的正常乳腺组织，切片检查确保切缘无肿瘤残留 腋窝淋巴结清扫 术后加强辅助治疗,乳腺癌的保乳切除术,手术后化疗以后，凡腋窝有转移者，五年内将有2/3病人出现复发，如受侵淋巴结达4个以上，则复发率更高， 提示在手术时，已有血运的播散。 术后早期，联合化疗 指征： 浸润性乳癌伴有腋淋巴结转移者 腋淋巴结阴性但有高危复发因素者：肿瘤2cm；组织学分化差；ER和PR（）；S期细胞高；异倍体肿瘤；癌基因Cerb B-2有过度表达者 CMF方案：环磷酰胺氨甲喋呤 5-Fu。,乳腺癌的化疗,激素的治疗与病人年龄、尤其是否绝经有很大关系。把月经中止后1年作为绝经前与绝经后的分界线。 绝经前绝经措施、卵巢切除或X线照射卵 巢以达到抑制乳癌及转移灶的目的。 雄激素对骨骼转移较为满意。 ER（）者对激素的治疗效果好， 可用 Tamoxifen 进行治疗。 绝经后5年以上雌激素，乙烯雌酚 25mg Ti d，2月效果明显，维持 1218月。,乳腺癌的内分泌治疗,放射治疗仅次于手术。用于术前和术后，现在术前放疗已淘汰，而术后放疗效果较好。 指征：主要适用期以后的病例 术后病理证明有腋中或腋上淋巴结转移者 阳性淋巴结占淋巴结总数1/2以上或有4个以上阳性 胸骨旁淋巴结阳性 癌位于乳房中央或内侧术后，特别腋窝淋巴转移者单纯放疗效果不满意。,乳腺癌的放疗,一级预防：病因学预防；二级预防：普查，重视乳腺癌的早期发现， 早诊断，早治疗；三级预防：改善生存质量，对症性治疗。,预防,视诊触诊自我检查检查分泌物,健康指导,自我检查,视诊,触诊,自我检查,每月一次,最好 选择两次月经之间,面对穿衣镜观察 大小、外形和乳头,仰卧、用手指掌面 轻轻触摸有无肿块,依次检查各象限 及腋下淋巴结,检查分泌物,甲状腺疾病,原发性甲状旁腺功能亢进,颈淋巴结结核,颈部肿块,重点,了解,了解,熟悉,颈部疾病,颈部疾病,甲状腺疾病 原发性甲状旁腺功能亢进 Primary hyperparathyroidism 颈淋巴结结核 lymphoid tuberculosis 颈部肿块 mass of neck,中国最早的颈部肿物照片，于1909年由一位英国植物探险家在黄河流域拍摄。个人认为很像甲状腺肿。,甲状腺疾病,重点： 掌握单纯性甲状腺肿的诊断、预防与治疗。,掌握甲亢的外科治疗原则及并发症的处理。,掌握甲状腺结节的诊断和处理原则。,了解颈部不同部位肿块的性质,甲状腺的解剖,形态部位及比邻,血 液 供 应,淋 巴 回 流,神 经 支 配,甲状腺解剖特点,1 位于第24气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被膜（固有，外科） 2 重约20-30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动 3 血流丰富：上A（颈外A）；下A（锁骨下A甲状颈干）上V、中V（颈内V ）；下V（无名V） 4 淋巴：沿颈内V颈深淋巴结 5 邻近结构神经： 喉返N：声带运动喉上N：内支感觉；外支环甲肌，声带紧张甲状旁腺：与喉返神经关系密切（术中易损伤）。,甲状腺疾病（Thyroid Disease ）,吞咽时,甲状腺随之上、下移动,甲状腺解剖特点,