上消化道出血护理查房,消化科张灿2015-12-15,治疗及护理,查房病例简介,知识拓展,病例简介,患者张杰，男，39岁，因“间断解黑便四天、量约1000g，间断呕血半天，量约300ml”于2015-12-15 15:04由平车推入我科，患者四天前无明显诱因下开始解黑便，每天2-3次，为柏油样稀便，伴头晕、乏力，昨日黑便次数增多，达7-8次，头晕、乏力较前加重，有心慌。今日上午呕血两次，为咖啡色液体，未见血凝块，伴晕厥两次，历时数十秒后自行苏醒。,病例简介,神志清，精神萎，重度贫血貌，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音4-5次每分。查体: T：36.8、P：120次/分、R：18次/分、BP：90/60mmHg ，跌倒评分4分，压疮评分17分，日常生活评定60分，辅检:血常规:Hb 69 g/L、WBC28.5*109/L、PLT 345*109/L；心电图示：窦性心动过速、ST段改变；腹部B超示：胆囊多发结石。遵医嘱予一级、禁食、病重，治疗予消炎、抑酸、护胃、止血、补液、补血等对症治疗。,病例简介,2015-12-15 患者入院后解黑便一次，量100g，未见呕血，少许头晕、乏力，无心慌，血常规示：血红蛋白62g/L，查体： BP 108/65 mmHg、P85次/分。遵医嘱予浓红3u静滴、继续予消炎、抑酸、护胃、止血、补液等对症治疗。2015-12-17 患者未见呕血、黑便现象，查体：BP 110/70 mmHg、P87次/分。神清，精神一般，胃镜示：十二指肠溃疡，胃窦多发浅溃疡。遵医嘱予止血、护胃、补液、消炎治疗，流质饮食。2015-12-20 复查血红蛋白 73 g/L，大便转黄，未诉头晕乏力，跌倒评分2分，对症治疗后目前症状明显好转，继续巩固治疗。于12-23好转出院。,四史,现病史既往史过敏史家族史,现病史,患者四天前无明显诱因下开始出现解黑便，每天2-3次，为柏油样稀便，伴头晕、乏力，昨日黑便次数增多，达7-8次，头晕、乏力较前加重，有心慌。今日上午呕血两次，为咖啡色液体，未见血凝块，伴晕厥两次，历时数十秒后自行苏醒。神志清，精神萎，重度贫血貌，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音4-5次每分。,既往史,既往有“中耳炎”、“尿路结石”病史。否认“冠心病”、“糖尿病”、“高血压”病史。,过敏史,无食物、药物过敏史,家族史,家族中无遗传性及传染性疾病病史,五方面,饮食：平日以米面为主，入院后进少量流质，食欲欠佳 休息与睡眠：睡眠欠佳 间断入睡 排便 ：小便5-6次/天，色淡黄 嗜好：无抽烟饮酒史 自理能力与保健：生活部分自理，缺乏保健意识,心理社会,焦虑 家属陪伴,护 理 诊 断 与 措 施,护 理 诊 断(12-15),组织灌注量改变 与出血导致血容量减少有关 恐惧 与健康或生命受到威胁有关 知识缺乏 缺乏消化道出血病因及防治知识 自理能力下降 与出血致身体虚弱，绝对卧床休息有关 舒适度下降 与绝对卧床休息，医源性限制、使用心电监护仪、持续输液等有关 睡眠形态紊乱 与疾病、医源性限制有关 有受伤的危险：跌倒 与疾病致身体虚弱有关 潜在并发症 消化道再出血、穿孔,护 理 诊 断(12-17),知识缺乏：缺乏胃镜检查的相关知识,组织灌注量改变 与出血导致血容量减少有关,目标：患者住院期间血容量有所改善 措施： 1、嘱病人绝对卧床休息，取平卧位，双腿抬高 2、建立有效的静脉通道，必要时予两条静脉通 路补充血容量 3、遵医嘱予以止血补液补血等治疗 4、监测病人生命体征的变化，准确记录出入量 5、备齐抢救药品，必要时配合医生抢救 评价：06-15患者住院期间血容量有所改变,恐惧 与健康或生命受到威胁有关,目标:患者三天内恐惧有所减轻，积极配合治疗 措施： 1、评估病人恐惧的原因及程度 2、有针对性对病人进行心理疏导，使其减轻恐惧心理 3、鼓励病人提出有关疾病的问题，向病人讲解疾病的原因，临床表现及防治措施 4、及时清理血渍，避免恶性刺激，并更换污染衣物，呕吐后及时漱口，便后保持肛门清洁，使病人舒适 5、医护人员避免在床边讨论病情 评价:12-17患者恐惧心理有所减轻，能积极配合治疗,知识缺乏 缺乏消化道出血病因及防治知识,目标：患者三天内能说出有关消化道出血的知识 措施：1、评估患者知识缺乏的程度、内容及接受能力2、向患者讲解疾病的原因、诱发因素、临床表现及防治措施 3、指导患者合理饮食及正确用药 评价：12-16患者能够说出消化道出血的相关知识,自理能力下降 与出血致身体虚弱、绝对卧床休息有关,目标：病人住院期间日常生活需要得到满足 措施：1、将呼叫器放在病人可及之处，并教会病人如 何使用2、加强巡视，及时满足病人的各种生活需要 3、保持床单元的整洁平整，保持病人的舒适4、嘱家属24小时陪护，使用床栏5、病情好转后鼓励病人适量增加活动逐步能够自理评价：12-17患者住院期间日常生活需要得到满足,舒适度下降 与绝对卧床休息、医源性限制、使用心电监护仪、持续输液等有关,目标：住院期间，通过医护人员和家属的帮助，病人输液无药液外渗，能适当翻身，舒适度逐渐增加 措施：1、保持床单元清洁干燥，保持病室环境安静、整洁，减少不良刺激2、在病情允许的情况下，指导患者定时翻身，并着宽松衣物3、加强巡视，观察输液滴数，有无液体外渗4、定时松解袖带及更换指脉氧夹子位置，按摩上肢，观察局部皮肤情况，及时调整报警数值5、使用静脉留置针输液，妥善固定 评价12-17患者住院期间舒适度有所提高,睡眠形态紊乱 与疾病、医源性限制有关,目标：患者3天后入睡快且睡眠状态得到改善 措施： 1、评估病人的睡眠状态 2、保持病室安静，夜间睡眠时避免大声喧华 3、在不影响治疗原则的前提下，将治疗和护理措施集中进行 4、帮助病人达到较舒适的睡眠姿势 5、制定减少白天睡眠的计划 6、定时巡视病房，及时调整心电监护仪报警范围，减少报警声音所带来的困扰 评价：12-18患者睡眠得到改善,有受伤的危险：跌倒 与疾病致身体虚弱有关,目标：患者住院期间未发生跌倒 措施： 1、出血活动期嘱病人绝对卧床休息，家属24小时陪护 2、评估受伤的危险因素，贴警示牌，并给予患者和家属安全指导 3、首次下床活动时，嘱病人坐起，站立时动作 宜慢 4、指导病人穿防滑鞋，并保持病室地面清洁干燥 评价：12-23患者住院期间未发生跌倒,潜在并发症 消化道再出血、穿孔,目标：患者住院期间未发生出血穿孔或者发生出血穿孔能得到及时的处理 措施：1、出血活动期嘱病人绝对卧床休息，床上大小便2、指导病人合理饮食，避免进食刺激性饮食3、加强巡视，及时发现病情变化4、遵医嘱用药 评价：12-16患者发生再出血并得到及时处理12-23患者未发生再出血穿孔,知识缺乏 缺乏胃镜检查的相关知识,目标：患者两天内能够知道胃镜检查的相关知识 措施：1、向病人讲解胃镜检查的目的、注意事项等2、指导病人卧床休息，暂禁食，待麻醉清醒后可给予少量温开水，如无不适，可给予流质饮食3、告知病人如有腹痛，发热，大便变黑，及时 汇报医生评价：12-16患者能够知道胃镜检查的相关知识,补充发言,实习同学：我觉得老师讲得都挺全面的，就是应该再提一个护理诊断：营养失调：低于机体需要量 与消化道出血有关。 钱宝娟：我觉得护理诊断列的顺序应该改变一下，应该把潜在并发症放在第二位，组织灌注量改变应该改为组织灌注量不足。 陆萍：我觉得在汇报“五方面”中睡眠的时候，应该具体点，不应该是睡眠欠佳。 王锦：潜在并发症中目标提得不恰当，我觉得应该是护理人员能及时发现患者再出血的症状并及时处理。并且在护理措施中应该具体体现，而张灿写的措施过于简单，我觉得应该更详细点。,王倩：护理诊断睡眠形态紊乱中的目标也不恰当，应该写三天内睡眠达几个小时，而不是三天后，这样时间不对。另外，知识缺乏中护理措施要写得多些，要把健康教育的内容也写上，另外在汇报病史的时候我们不知道该患者胃镜做得是无痛的还是有痛的，应该具体汇报，这样在护理措施中也好写。 郁蕾：大家该补充的也都补充了，就是汇报病史的时候，我想知道患者重度贫血貌的根据是什么，不能照抄医生的病程录。 顾巧华护士长：大家说的都挺全面的，可以说本次查房准备得也挺充分，不过我要提几点要求：大家在提护理目标的时候要具体可行，就是通过我们护理人员的干预可以完成的目标，而不是医疗目标。,上消化道出血,概 述,上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。 上消化道大量出血：一般指在数小时内失血量超过1000ml或血环血容量的20%，主要临床表现为呕血和（或）黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。,病因及发病机制,临 床 表 现,呕血与黑便,1、是上消化道出血的特征性表现 2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,呕血多呈咖啡色,血红素 正铁血红素,胃酸,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 硫化铁,肠内硫化物,临 床 表 现,失血性周围循环衰竭,1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态 4、老年人死亡率高,临 床 表 现,氮质血症,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。 3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,临 床 表 现,发热,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天； 2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； 3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,临 床 表 现,血象,1、失血性贫血； 2、出血34小时以上才出现贫血； 3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 4、出血后25小时，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常；,辅 助 检 查,实验室检查：血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果。 内镜检查：是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查。 X线钡餐造影检查：是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查。,出血量的估计,大便隐血实验阳性提示每天出血量大于5-10ml 出现黑便表明每天出血量在50-100ml 胃内积血达250-300ml时可引起呕血 一次出血量在400ml以下时，不出现全身症状 出血量超过400-500ml时，可出现头晕，心悸，乏力等症状 出血量超过1000ml时，即出现急性周围循环衰竭表现，严重者可引起失血性休克,继续或再出血的判断,反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色 黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭的表现经充分补液、输血而改善不明显，或好转后又恶化 血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容持续下降、网织红细胞计数持续增高 在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次升高 门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大，亦提示出血未止。,治 疗 要 点,1、一般急救措施 2、补充血容量 3、止血 4、治疗并发症 5、治疗原发病,一般急救措施,1、心理 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧 3、环境 4、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等 5、严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。,Thank You!,