通解 第五十三课：阳明病篇 阳明瘀热证 桃核承气汤证,阳明瘀热证候,瘀热证=阳明病（里热证）+瘀血证瘀血证？望诊：1、面色：2、体征：3、舌象：,问诊： 1、漱口；2、腹不满而难忍； 3、神志改变：4、疼痛： 5、肿块：6、出血：脉诊： 弦、紧、涩 迟沉,少阴病，八九日，一身、手、足尽热者，以热在膀胱，必便血也。（宋293）,描述“少阴病”传阳明瘀热证，病机：“热在膀胱”，临床：“一身、手、足尽热”、“便血”！,此条为“瘀热”纲领“少阴病”体质：营血“八九日”：是时间举例出现“一身、手、足尽热”如何传变？ 强调“尽”？,“尽”“都”意思！1、提示：高热2、此时不一样！ 非寒病！阳热？,假设：发热排除寒病 A、少阴病：低热，持续 B、太阳伤寒：高热，“热深厥亦深”与本条“手、足尽热”相反考虑：阳明病！,阳明发热是怎样？ 伤寒论第182条：阳明病总纲（补充）：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热、汗自出，不恶寒反恶热也。” 手脚温没有“手、足尽热”作用：突出营血“手、足尽热”可能： 一“小建中汤”类方；一是阳明病瘀热证,目前：阳明病瘀热证候！病机“以热在膀胱”！营血 “热”代“热邪”，“膀胱”“血室” （三焦论）热在阳明，寒在太阴！（瘀血证） 本质：热入血室热、瘀、“血”！瘀血与邪热胶着“必便血也”！,太阳病，不解，热结膀胱，其人如狂。血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（宋106）,描述“太阳病，不解”传变“热结膀胱”之后转归：“血自下，下者愈”、“其外不解者”、“桃核承气汤”！,“太阳病，不解，热结膀胱，其人如狂。”,由“太阳病”传变瘀热证，病机：“热结膀胱”，临床：“其人如狂”！,初病“太阳病”出现“热结膀胱”状态？A、由表入里： 里正亏损；B、从寒变热： 里存热邪！,里亏？里热？ “不解”： 说明：之前“解”表 提示：“太阳病”误治！ A、发汗过度引邪入里 B、“伤寒”高热，体质偏热阳明病！结果：“热结膀胱”！,“热结膀胱”： “热”：一“发热”！二“热邪” “膀胱”下焦、少腹部“血室” 表明：营血 “结”？ 热邪和营血胶着热蒸灼阴血，形成瘀血 （血热互结）,“热结膀胱”的依据？“其人如狂” 神志改变:瘀热蒸熏，影响清窍。“如狂”:烦躁坐立不安，粗暴秽语。如何变化？三种转归,一、“血自下，下者愈。”,“血自下”下血“离经之血易为瘀”，“瘀血内阻，血不循经”,“下者愈”“阴阳和则愈”阴阳协调，瘀热排出一过性,二、“其外不解者，尚未可攻，当先解其外。”,“热入血室”病的初证。依据：“其人如狂”而“其外不解者”， 太阳阳明合病表里双解：厚朴七物汤。,三、“外解已，但，少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”,阳明病瘀热证候。 “外解已”： 一、没有表病； 二、经初证表里双解，瘀热仍在！ “但”： 提示：目前没有“太阳病”！,“少腹急结”： “急结”拘挛，疼痛。“急腹症”，注意放手！“乃可攻之”： “攻”：广雅：“攻，治也。”热邪明显桃核承气汤,桃核承气汤方证讲解,桃仁五十个，去皮尖 大黄四两 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 芒消二两 右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒消，更上火，微沸下火。 先食温服五合，日三服。 当微利。,一、药证讲解,1、桃仁五十个，去皮尖（约15克） 性味：苦、微辛，微温。 神农本草经：主瘀血、血闭、瘕、邪气，杀小虫。 名医别录：主咳逆上气，清心下坚，除卒暴击血，破症瘕，通月水，止痛。 主营血，主寒病 降泄水饮、分消、润肠,2、芒消二两 性味：苦、辛、咸，寒。 神农本草经：治五脏积热，胃胀闭，涤去蓄结饮食，推陈致新，除邪气。 名医别录：主五脏积聚，久热胃闭，除邪气，破留血，腹中痰实结搏，通经脉，利大小便及月水，破五淋，推陈致新。 “消石” 阳明病大实证 “推陈致新”！,二、煎服法：,右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒消，更上火，微沸下火。 先食温服五合，日三服。当微利。,三、方证标准 （以内热为主，兼有瘀血证）,1、特征症状（瘀血证） （1）腹痛胁痛，或者拘急，绵绵作痛，痛有定处，或者癥病。（2）月经病：妇女经闭，或者痛经，带有血块。（3）精神亢奋烦躁或惊狂不安，胡言乱语，或哭或笑，程度上“其人如狂”。（4）血症：尿血、便血、呕血、胃出血、咳血、内脏出血、牙齿出血、鼻出血、口唇干裂出血、眼底出血等符合阳明瘀热证的出血。,2、主要症状（阳明病） 烦躁身热有汗，烦渴，畏热喜凉，口干口苦，面色潮红烘热，小便黄。 3、舌苔脉象：舌质暗淡或紫，舌苔薄白或黄而干燥少津液，脉沉涩而数，或滑数。4、可伴随症状：觉得体内尤其上冲感，或者头晕头痛。便秘或者干燥。或外伤、手术病史！,谢谢大家,