冠心病无创检查,概 述,拟诊冠心病需做一系列检查应首选无创检查如何选择至关重要本文重点介绍几种常用的检查方法,概 述,心电图负荷试验 动态心电图 放射性核素 超声心动图 CT 磁共振(MRI),心电图负荷试验,心电图运动试验 药物负荷试验:潘生丁,腺苷,多巴酚丁胺 过度换气试验 冷加压试验 心房调搏试验,心电图运动试验,1932年Goldhammer等首先提出运动试验有助于诊断冠心病 随后Master制定二级梯试验及诊断标准 1950年Wood等提出增大运动量可提高诊断阳性率 1971年Bruce等进行极量运动试验研究,并确定Bruce方案 心电图运动试验简便,实用,可靠,心电图运动试验,二级梯运动试验:敏感性48-63%,特异性83%.分级运动试验:踏车试验,活动平板试验,Bruce活动平板运动测验分级标准,Bruce修改活动平板运动测验分级标准,分级运动测验按年龄预计心率表,分级运动试验的检测步骤与项目,检查时间：餐前或餐后2小时以上 运动前描记卧位及立位12导心电图 运动前测量卧位及立位血压 运动中密切观察患者的临床反应 运动终点:(1)心率达预计标准(2)出现典型心绞痛(3)心电图出现阳性结果(4)出现严重心律失常(5)血压较运动前下降10mmHg,或上升至 210mmHg(6)出现头晕,面色苍白,步态不稳(7)下肢无力不能继续运动,阳性评定标准,运动中出现典型心绞痛ST段水平或下斜型降低 0.1mV,或原有ST段下降者,运动后应在原有基础上再下降0.1mV运动中血压下降者,评 价,分级运动试验,能人为控制运动进程及规定受检个体的功能性运动耐量,故重复性较好 活动平板是较好的运动形式,其达到最大耗氧能力比踏车运动为大,且易达到预计最大心率,故更符合生理性运动 踏车功量计占地小,运动时躯干动作较少,减少心电图伪差,尚可直接观测肌体作工负荷量,两者临床实际应用价值可能差异甚小 据国外资料显示:活动平板诊断冠心病敏感性56%-81%,特异性72%-96%.极量运动试验异常的无症状者,5年内发生冠心病是试验正常者的13.6倍,影响运动试验结果判定的有关因素,假阳性反应 药物:洋地黄、奎尼丁、噻嗪类及甲基多巴等 电解质紊乱,如低血钾等 饱餐及口服或注射葡萄糖后 过度换气 胸廓畸形:如漏斗胸 贫血 体位变化 心房负极波影响 女性假阳性率高的原因,影响运动试验结果判定的有关因素,假阴性反应 药物：抗心绞痛药 有陈旧性心肌梗死或有单支冠状动脉病变者,多见于右冠单支病变 运动量不足假阴性总发生率约12%-37%，男性多于女性,运动试验的禁忌证,高危不稳定性心绞痛或急性心肌梗死初期 严重室性心率失常及高度房室传导阻滞 左心功能不全及失代偿性心力衰竭 已知左主干冠状动脉病变 重症高血压,收缩压200mmHg,舒张压100mmHg,严重主动脉狭窄 急性全身疾病:如主动脉夹层,肺栓塞 安装固定频率心脏起搏器后 存在药物影响或电解质紊乱 其他重症或身体衰弱者,急性心肌炎或心包炎 严重肥厚性梗阻心肌病,运动试验的并发症,危及生命的并发证：心肌梗死、急性肺水肿及恶性心律失常，总发生率1.2-2.4/万 死亡率:0.24-1.0/10000. 原因:一过性血小板聚集性增强及冠状动脉痉挛,致斑块破裂出血及血栓形成. 严重心率失常的发生可能与运动后儿茶酚胺仍持续释放甚至高达静息时的10倍，进而致心肌缺血。,运动试验中各种变化的意义,一、症状、运动耐量及体征 运动诱发典型心绞痛，伴心电图缺血改变，有独立诊断价值 运动耐量差，达不到Bruce2级即出现胸痛、极度疲乏，提示左心功能不良和可能存在缺血,运动试验中各种变化的意义,二、心电图变化 ST段下降：J点后80ms下斜型或水平型下降0.1mv，或平缓上斜型降低0.mv 段抬高：点后6msST段弓背或或水平抬高0.1mv，或点上升超过等电线0.1mv或在原有ST段抬高部位进一步抬高0.1mv为标准。发生率3.5% T波改变: 波倒置:运动诱发暂时性波倒置高度提示心肌缺血,运动试验中各种变化的意义,二、心电图变化 5. QRS波与心电轴改变 6. QTc及QTcd改变 7. 最大斜率：与冠脉造影对照诊断敏感性特异性，斜率2.4V/bpm可预测为单支病变， .0V/bpm对预测支病变敏感性特异性，,运动试验中各种变化的意义,.运动诱发的心律失常： 健康人剧烈运动时室早发生率36 - 42. 低运动负荷量时(心率低于预计最大心率的70%)出现频发、多源、连发室早，或短阵室速，同时伴缺血型ST段变化，提示多支病变，并预示发生猝死的危险性大,运动试验中各种变化的意义,.运动诱发的心律失常： 无缺血型ST段变化，运动诱发的非持续性室速，不构成判断预后不良的独立因素 运动中或运动后出现明显心动过缓，常与运动诱发的严重心绞痛、低血压及ST段明显下降有关 运动诱发室上性心律失常，传导阻滞加重或消失，均不具独立诊断价值 运动诱发完右约0.1%-0.5%，而完右对反映心肌缺血比完左更特异 运动时原有室早消失或减少，虽不能完全排除冠心病，但也是无明显心肌缺血的证据,运动试验中各种变化的意义,三、血流动力学异常反应 运动时正常血流动力学变化：心率加快，收缩压升高，舒张压不变或略降低 运动试验时最大心率15mmHg,且与收缩压反应异常不相关，或运动时间耐受分钟均提示有严重心肌缺血致左心功能障碍的高危征象 据报道：运动时收缩压下降的患者中，半数以上为左主干或支病变,运动试验的临床应用,一. 健康人群中的应用健康人群普查易患人群的检查特殊职业或特殊人群进行检查,运动试验的临床应用,二. 对冠心病诊断的评价综合经造影确诊的冠心病患者的运动试验结果，其诊断敏感性平均70,特异性79. 典型心绞痛:男性预测准确性95%以上,而女性仅70%左右.男性假阳性率约8%,假阴性率37%,女性假阳性率约67%,假阴性率12%. 非典型心绞痛:男性存在冠心病的可能性是女性的2.5倍.此时运动试验阳性对男性有助于诊断,阴性不能否定诊断,而女性运动试验对冠心病预测准确性仅40%,阳性诊断价值有限,阴性有助于否定诊断. 完右或预激综合征:运动试验结果不易分辨,无助于病因诊断.,运动试验的临床应用,三. 评价病情与预后 心绞痛:对稳定劳力性心绞痛,区分高低危组患者,提供治疗参考 血管病变范围:运动引发ST段异常改变,与冠脉狭窄75%的病变累及支数成正比.运动试验对冠脉造影管腔狭窄60%的病变,预测敏感性61%,特异性73%. 预后：心绞痛,心肌梗死 评价心功能,运动试验与冠状动脉病变支数的关系,运动试验与5年存活率,运动试验与心绞痛预后,运动试验的临床应用,运动试验与心肌梗死预后 心肌梗死存活者的预后与左心室功能,残余心肌缺血及室性心律失常三者相关 年龄越大,运动试验中ST段压低越深及导联数越多,发生心脏意外的危险越大 心肌梗死晚期低负荷量运动时出现频发室早,比未出现者,病死率高两倍,运动试验的临床应用,四. 评价治疗效果 1. 药物疗效: 对稳定性心绞痛,运动试验能准确客观评价抗心绞痛药物是否能改善心肌缺血,提高运动耐量和心绞痛阈值. 对抗心律失常或改善心功能的药物,系列分级运动试验对药物控制心律失常和改善心功能的程度,可作出比静态观察较可靠而定量的评估,有助于调整治疗方案 急性心肌梗死溶栓成功者 2. PCI或CABG术后随访,运动试验对再狭窄的预测,运动试验前年龄,性别和症状与冠心病的可能性,From Gibbons RJ, et al. ACC/AHA2002guideline update for exercise testing,药物负荷试验:,潘生丁腺苷多巴酚丁胺,药物负荷试验,一. 潘生丁试验 作用机制:抑制细胞膜转运内源性腺苷,抑制腺苷脱氨酶,使腺苷水平提高2倍,冠脉血流增加4-5倍 临床应用适应证结果判定标准禁忌证 二. 腺苷试验,药物负荷试验,三. 多巴酚丁胺试验 作用机制 临床应用价值诊断心肌缺血评估存活心肌,过度换气试验,诱发缺血机制结果判定与评价,冷加压试验,诱发缺血机制结果判定与评价,心房调搏试验,原理 方法 结果判定与评价,动态心电图,概 述 对冠状动脉缺血的诊断,虽被广泛采用。但对心肌缺血的诊断敏感性高,而特异性不理想,常有假阳性。若在监测时记录到症状,即在出现胸痛的同时有ST-T改变,舌下含硝酸甘油后恢复,则诊断意义大,动态心电图,心肌缺血的判定标准: 3个1标准 基线的ST段在等电位线上者,呈水平或下斜型降低1mm,在J点后0.08秒处测量,ST段抬高时亦然 ST段明显移位至少持续1分钟 两次心肌缺血发作至少有1分钟的间隔判断缺血性ST段抬高时需与非病理性ST段抬高相鉴别对疑诊冠心病者,动态心电图检出ST段异常,需结合病史和其他检查;而不能仅凭Holter结果诊断冠心病Holter对判定心肌缺血敏感性89%,特异性96%,阳性预测准确性91%,动态心电图,临床应用 一. 心肌缺血 胸痛病因及鉴别 心绞痛类型及缺血性心律失常 无症状性心肌缺血 高危患者的识别 提供康复期最佳活动方案 评价疗效,动态心电图,临床应用 二. 心律失常 发生率及相关因素:梗死后室性心律失常的发作呈双峰型 识别高危人群和预测猝死:有高危室性心律失常相对危险性是无者的2-3倍. 在用于临床患者,其敏感性34%-67%,阳性预测准确性仅3%-15%, 评价抗心律失常药物的疗效,Holter检测 心肌梗死后室性心律失常发生率,动态心电图,临床应用 三. 心率变异性 HRV在心肌梗死后预后判断中的价值 心力衰竭与HRV 药物与HRV,冠心病放射性核素检查,概 述,心肌灌注显像的病理生理,放射性核素,静态心肌灌注显像阳性时,有三种可能性: 冠状动脉严重狭窄,心肌重度缺血 冠状动脉完全闭塞,心肌梗死形成 冬眠心肌,心肌灌注显像剂,201TI: 特点: (1)使用方便,无需临时标记(2)一次静脉注射当天可完成负荷试验和延迟显像检查(3)估测心肌存活,(4)加速器生产,价格偏贵(5)半衰期长 99mTc:半衰期短,辐射剂量小,图像质量好, PET核素心肌灌注显像剂:半衰期很短,可在短时间内重复注射检查,具有更高的空间分辨率和探测效率,可对心肌灌注进行绝对定量,计算心肌灌注储备,显像方法,静息显像负荷试验显像:运动试验,药物负荷试验运动试验:潘生丁试验腺苷多巴酚丁胺,临床应用,冠心病诊断阳性预测值90%-95%以上冠心病血管重建治疗中的应用,心肌灌注显像的临床应用,冠心病血管重建治疗中的应用,术前适应证的选择 术后疗效评价和检测术后再狭窄 急性心肌梗死溶栓中的应用 预后评价心肌显像正常的预后意义可逆缺损的预后意义固定性缺损的预后意义,心肌显像正常的预后意义,可逆缺损的预后意义,可逆性缺损的节段数目及范围对未来心脏事件发生的预测准确性明显高于临床,运动心电图和冠脉造影 可逆性缺损的数量及严重程度是未来心脏事件发生的最好预测指标,固定性缺损的预后意义,运动和静息显像出现固定性缺损,表明局部心肌可能坏死或处于冬眠状态 发生心脏事件的危险性明显减少 预后价值与显像正常相似 有学者认为与可逆性缺损的预后价值相似,心脏正电子发射型计算机断层显像,所用核素是组成人体组织的元素,故可标记人体所需的代谢底物, 并可用于定量评价各种物质的体内生理过程, 组织的病理生理特性,并准确估价心肌的血流灌注,代谢和心脏受体的功能状态,心脏正电子发射型计算机断层显像,心肌葡萄糖代谢:18F-FDG 空腹时游离脂肪酸 胰岛素 心肌能量由脂肪酸氧化代谢产生 进食后游离脂肪酸葡萄糖,胰岛素 心肌能量由葡萄糖代谢产生 运动和可逆性心肌缺血后乳酸为主要能量来源 冠脉狭窄心肌缺血时脂肪酸氧化 有氧代谢转为无氧酵解为主缺血心肌对葡萄糖摄取,