末期病人临床决策 伦理与困境,医疗决策伦理观_NTUH,2,癌末病人临床决策 的伦理需求,1.癌末病人日益增多-各国皆是 2.癌末病人仍承受身、心、灵煎熬 疼痛、各类症状、情绪失调、畏惧死亡 3.癌末病人失去良好医病关系 医疗放弃、求救无门、自主性丧失 4.癌末病人无法得到良好社区照顾 家庭失调、无法居家疗护、医院死亡,医疗决策伦理观_NTUH,3,案例,1. 80岁的王老先生最近两周来食欲不振，体重快速减轻，某日忽然昏倒被送到医院的急诊室，胃镜检查发现是末期的胃癌。家属要求你不要告知病情，你会怎么做？ 2. 52岁的李女士罹患骨肉癌，虽然止痛药物使用到很大的剂量，仍饱受疼痛的折磨，要求医疗人员协助其提早结束生命，你会怎么做？,医疗决策伦理观_NTUH,4,案例,3. 45岁的徐女士头颈部癌，局部复发造成右颊部蕈状肿瘤，已经有多次肿瘤出血，经过耳鼻喉科的血管栓塞手术。病人意识清楚，某日又一次大出血，她的先生要求立刻照会耳鼻喉科医师再做血管栓塞手术，你会如何因应？ 4. 75岁的杨婆婆患有末期乳癌，本是虔诚的教徒，后来觉得上帝没有来救她，向人透露出院后就要自杀，某日突然情绪激动一定要出院，家属也同意出院，你会怎么做？,医疗决策伦理观_NTUH,5,案例,5. 57岁的李老伯罹患食道癌，在肿瘤科罗医师的治疗下已经七年多了，病人自觉没有病情改善，但罗医师虽然觉得还有最后一线抗癌药物可以尝试，但还是应家属的要求照会安宁疗护的医师，你若是那位安宁的医师会怎么做？ 6. 32岁的马先生是家中的独子，去年刚结婚不久，太太有了五个月的身孕，他最近刚被诊断为肝癌末期，肿瘤科医师宣布药物罔效，家属希望在安宁病房中灌食不知名的草药方，你会怎么做？,医疗决策伦理观_NTUH,6,癌末病人的特性(I),沟通方式和使用的语言:大多不知道实情，会避用很多字词 社会经济文化关系:外观变形和体力变差，与人际网络互动减少 对病情的认知情况:有些过度悲观，有些则过度乐观,医疗决策伦理观_NTUH,7,癌末病人的特性(II),情绪稳定度：情绪低落，焦躁和对未知的恐惧，没安全感 面临危机事件的调适方式：大抵随着病情变差而恶化 对疾病与死亡的看法：恐惧死亡，病情的波动都会联想到死亡,医疗决策伦理观_NTUH,8,医疗决策的模式,传统的父权式的决策:由医师以专业素养替病人决定。 病患自主式的决策:医师完全依病患自主意愿提供医疗。 中间模式:兼具以上两者。,医疗决策伦理观_NTUH,9,缓和医疗的伦理决策(I),缓和医疗的专业团队工作中，因为病人存活期有限，常面临许多伦理决策的压力。 当面对复杂的伦理议题和冲突时，在处于压力和矛盾的心情下，不可能凭直觉或经验就得到解决，须团队深思熟虑做出负责任的决定。 做伦理两难情境往往涉及个人价值观和信念。 伦理问题的处理，并没有一定的答案与模式。,医疗决策伦理观_NTUH,10,缓和医疗的伦理决策(II),必须确认病人有能力来做决策。 若病人没有得知实情，或是意识不清楚，对于其本人的医疗自主权的决策，就应该与家属多方面的会谈，才考量后续的具体临床作为。 医疗团队应该冷静且更多的包容，从不同的层面来看待病人和家属反覆决定。,医疗决策伦理观_NTUH,11,什么是可使用的资源? 而非问我缺乏什么资源?我可以贡献什么来促进可使用的资源? 而非问什么会阻止我们提供安宁疗护?我如何善用可以使用的资源? 而非问资源从哪里来?什么资源可以支持我们? 而非问我们如何得到认同与援助?,医疗决策伦理观_NTUH,12,医疗决策的优先顺序,病患本人的自主意愿。 病患意识清楚时之预立指示。 病患家属。(依民法规定之顺序) 医疗系统或社政系统之代理人?,医疗决策伦理观_NTUH,13,当医师，病患和家属对于 医疗决策的意见不同时,确认病患对病情的了解程度与意愿。 召开家属会议了解共同的决策模式，研商可能的最佳抉择。 若仍有疑义，可谘询医院伦理委员会或法律专家寻求解决，并当成日后处理的案例范本。,医疗决策伦理观_NTUH,14,末期照护伦理之原则,自主原则(the principle of autonomy) 不伤害原则(the principle of nonmaleficence) 行善原则(the principle of beneficence ) 公平或正义原则(the principle of justice ) 知情同意原则(the principle of inform consent ),医疗决策伦理观_NTUH,15,自主原则 (the principle of autonomy),强调的是病人的自主，即是医护人员在提供病人医疗活动之前，先向病人说明医疗照护活动的目的、好处及可能的结果，然后征求病人的意见，由病人自己作主。 行动主体须具备稳定和正确的思考能力，自由意愿的能力与权利，和自由行动能力与权利。,医疗决策伦理观_NTUH,16,一般在社会上对自主权的行使有下列标准：,不能因此而伤害他人。 因着当事人本身或社会之间的利害关系，自主权暂被抑制。 自主权可因大众的利益受抑制。,医疗决策伦理观_NTUH,17,不伤害原则 (the principle of nonmaleficence),在医护的治疗与照护上，主要指不使病人的身体、心理及精神(心灵)受到伤害，包括最严重的杀害在内。 亦不得将病人置于可能受到伤害的境地，尤其关注到那些根本无力保护自己的病人 乃人与人之间最低限度的互不侵犯,医疗决策伦理观_NTUH,18,不伤害原则的规范下，往往会现伦理的两难困境 e.g.双重影响原则 (Principle of Double Effect)：某行动的结果产生一有害的影响，该影响是间接的且事先可预知的，不是故意或恶意造成的。 强调在同一行动中所产生的无可避免的负面影响，但其心态是良善的。 但是医护人员在医疗照护的方式和手段上，则应该有更细致的考量。,医疗决策伦理观_NTUH,19,不伤害原则即是权衡利害原则，不仅应着重危险与利益分析(risk-benefit analysis)，也应考虑伤害与利益分析(detriment-benefit analysis) 即使不幸因为病情等的因素发生副作用，甚至因而缩短病患的存活期，那么因善意对减缓病人痛苦而给止痛药的双果效应(double effect)的负面作用将减至最低,医疗决策伦理观_NTUH,20,行善原则 (the principle of beneficence ),医护人员对病人以直接或间接的方式履行仁慈，善良或有利的德行。 强调要做对病人有利或有益的事，或积极地为病人谋福利，乃医护人员根本的美德。 希波克拉底在其从医誓言中告诫医者要做对病人有益，或至少不做对病人有害的事。 南丁格尔在其誓词亦强调务谋病者之福利。,医疗决策伦理观_NTUH,21,何时可停止行善?当治疗徒劳无益，且带给病人的负担远多于可获得的益处时，医护人员可否停止给予治疗?停止治疗不代表停止行善，即使面对临终病人，每一阶段都有其不同的行善方式,医疗决策伦理观_NTUH,22,公平或正义原则 (the principle of justice ),最简单的说法，乃行当为之事。 在西方的伦理或道德中，它是首要的德行，亚里斯多德称之为完全的德性。 在医疗照护上：基于正义与公道，以公平和合理的处事态度来对待病人与有关的第三者。 公平在医事上往往涉及医疗资源（尤其是稀有的医疗资源）的分配问题，意谓着：给予病人或他人应得的部分。,医疗决策伦理观_NTUH,23,稀有资源分配的问题,护理人员是医疗小组内最亲近病人及其家属的成员，在医疗资源的分配上不可能置身事外。 当稀有资源的分配方式与护理人员所持的看法或价值观不相同时，可能会影响护理人员和医疗团队的其他成员。 稀有医疗资源分配公平与否，实非个人可达到，须由医疗团队所有成员共同努力来沟通。,医疗决策伦理观_NTUH,24,知情同意原则 (the principle of inform consent ),于健康照护中，基于对病人自主权的尊重与增进，在病人或其法定代理人获得医疗人员所提供的足够讯息，并对其有充分的了解后，自愿同意或应允。 知情同意的行使主要在于重大的医疗措施进行前，提供相关资讯，使病人或其法定代理人有完全认知，经由其自愿同意方得以进行。 在语言的运用上，应尽量给予让人容易了解的通用语，避免太多艰涩的医学专有名词。,医疗决策伦理观_NTUH,25,知情同意权之行使,我国法律规定：行使同意权时，病人必须具有法律上的行为能力和责任能力。行为能力： 民法第十三条对行为能力的规定：年满二十岁以上的成年人和已结婚的未成年人，其意识和精神状态正常者，均属有行为能力者; 七岁以上的未成年人为限制行为能力者; 未满七岁的未成年或民法第十四条规定的心神丧失的禁治产人，属无行为能力者。,医疗决策伦理观_NTUH,26,责任能力：辨别是非善恶能力，或行为人担负刑事责任的能力。 一个人的责任能力以其精神状态的成熟度和健全与否为依据。 刑法对责任能力的规定：年满十八岁以上至八十岁以下者属有责任能力; 十四岁以上至十八岁者，及精神耗弱的人属限制责任能力者;未满十四岁与心神丧失者属无责任能力者。 法定代理人的优先顺序：配偶，法定代理人，监护人，或法定抚养义务范围内的近亲。,医疗决策伦理观_NTUH,27,不需行使知情同意的情况,美国法院认为下列情况不须行使知情同意，但仍需获得病人的同意 紧急情况。 治疗上的特殊状况。 病人已放弃某些检查或曾接受相同检查时。 病人有下列情况，可不经其同意，即给必要的处理。1 对生命和健康有急迫威胁2 病人无同意能力，法律上认定的代理人又无法联络上时3 病人自动委托时,医疗决策伦理观_NTUH,28,拒绝同意的权利,美国医院协会的病人权利条例中：在法律许可的范围内，且经过解释，理解医学上的后果，病人有拒绝治疗的权利。 拒绝同意权是基于法律。 美国有些州的法律不准未成年者的父母或病人行使拒绝同意权，理由为：1 给予可治疗病患或严重病患的生命的保障。2 对于无自主能力的未成年病患的保护。3 预防不合理的自我损伤。4 保护公众的健康。,医疗决策伦理观_NTUH,29,诚信原则 (the principle of honest and trust),专业乃提供令人信任的良好服务。 诚信所涉及的是保守医疗秘密与说实话。 医疗秘密主要指病人的诊疗记录。 希波克拉底誓言：在行医时所见所闻或关于他人生活上的隐私，我必对这不可泄漏的秘密守口如瓶。 医护相关的宣言或伦理规范内，对保守医疗秘密都有明确的要求,医疗决策伦理观_NTUH,30,说实话在医护上的意义是：医护人员，特别是负责诊疗的主治医师，主动地或被动地将病人实际的病情，包括诊断与预后的可能性，从实告诉病人和其家属。 何谓善意的谎言?会带来不良的后果吗?说实话乃绝对的义务，理由有二：1 对病人自主权的尊重。 2 先明白病情或身体状况，才懂得如何照顾自己。,医疗决策伦理观_NTUH,31,伦理困境的产生,专业的职责与个人的价值观冲突。 所采取的医疗措施各有利弊存在。 所执行的医疗措施都不太理想。 专业伦理与专业角色要求有冲突。 当病人要求接受某一医疗措施，但无明确规定依循。,医疗决策伦理观_NTUH,32,安宁缓和医疗常见的伦理争议问题,告知实情的争议。 病患自主决定医疗的争议。 有限医疗资源应用的争议。 预立医嘱。 维生(life sustaining)治疗的撤除(withdrawal)与不使用(withhold)的争议。,医疗决策伦理观_NTUH,33,家属不愿告知实情的 伦理困境,临床实务上，医疗人员常顺从家属的诸多预期性担心与要求，由家属来决定是否告知病情。 家属往往隐瞒病人末期病情的讯息，造成病人知的权利受损，甚至未受尊重。 随之造成病人因为不知病情而对医疗人员信心打折扣，甚至无法配合治疗的计画，造成照顾上的伦理困境。,