卒中的全面康复：理念与技术,广州市红十字会医院康复科 徐武华,卒中是一个病； 所有的卒中，发病机制都是相同的，也就可以按照一个模式进行防治； 卒中发生后，必须等到病情稳定才能进行康复； 所谓的卒中康复只是帮病人做做理疗，活动活动手脚； 康复医生只需做好病人的康复工作，至于卒中再发的预防是神经科医生的事； 卒中单元只是针对危重病人的； 。,一、卒中康复的常见误区,卒中不是一个病；而是一组疾病 不是所有的卒中，每一个卒中的发病机制都可能是不相同的，也就不可以按照一个模式进行防治； 卒中发生后，不必等到病情稳定才能进行康复； 所谓的卒中康复不只是帮病人做做理疗，活动活动手脚； 康复医生不仅要做好病人的康复工作，同时还要做好卒中再发的预防； 卒中单元不只是针对危重病人的；每一个卒中患者都需要全面的管理和全程的康复！ 。,2008世界卒中日 主题：“小卒中 大麻烦”,Stroke主编 Hachinski 教授,目前国内卒中康复的现状和不足,在医疗程序上，人为地将传统神经科的药物治疗与康复治疗分割开了！ 在技术和管理层面，康复科医生似乎只能接收和只会处理卒中后遗症患者！ 过分强调躯体（尤其是运动障碍的康复），长期忽视认知、心理、精神、营养、预防、患者教育等领域的工作！ 运动康复只盯着患肢，忽视了健肢的作用！ 非康复科医生对卒中康复的意识极其淡薄！,卒中康复亟需推广新意识和新思维！,康复开始介入的时机，必须推前至卒中发生的那一霎那！ 康复介入的范围，必须涵盖所有受损的功能！ 康复介入的深度，必须是多维的，立体的！ 康复介入的广度，必须是全程覆盖的！,广州市红十字会医院康复科徐武华教授,二、卒中康复新思维：全面、全程、立体、综合,传统的神经内 科药物治疗,传统的神经 康复治疗,新的神经 康复治疗,认知康复 治疗,心理康复 治疗,语言和吞咽 康复治疗,健康教育 和饮食控制,科学、规范的 卒中二级预防,2.1 卒中的全面管理,身体状况,精神思维,生活能力,社会功能,认知能力,心理状况,卒中 全面管理,躯体功能,非躯体功能,卒中患者的躯体功能已经备受关注,目前流行的卒中神经功能评估表的弊端,欧洲卒中评分(ESS) 斯堪德纳维亚卒中评分(SSS) 加拿大卒中评分(CSS) 中国卒中评分(CSS) 美国国立卫生研究院卒中评分(NIHSS)只重视意识、颅神经、运动和感觉功能，很少顾及语言、认知功能以及情感障碍问题是当今神经功能评估量表的最大缺陷！,National Clinical Guidelines for Stroke : Second Edition，2004,National Clinical Guidelines for Stroke : Third Edition，2008,所有患者应尽快筛查是否存在认知损害。,每个卒中或短暂性脑缺血发作的患者，在急性期都至少存在某种程度的认知损害。应进行常规筛查以确定认知损害的程度。,关于认知,新版的卒中与康复指南有哪些更新：更加重视认知和情感障碍的早期诊断和干预！,2004年第二版英国卒中指南,2008年第三版英国卒中指南,2007年加拿大卒中康复指南,认知损害和抑郁首次被列入中国指南,突破,卒中后的情感和认知障碍，其实不难早期察觉！,在思想上，要高度重视！不能只关注躯体障碍的诊治与康复！当一个患者在查房时对你的到来不同于其他患者时，他要么不喜欢你，要么不开心，要么很可能就有痴呆。在行动上，要有足够的耐心！细心观察，耐心询问，不仅要问病人，还要问家属，有疑问时应及早进行神经心理量表的测试,康复人对情感和认知障碍的觉察力，考验TA看病是用一只手，还是两只手？,学会“两只手”看病，不做“跛脚鸭”医生； 综合知识考验一名医生解读患者精神心理症状的能力； 不仅需要大学院校所教授的医学专业知识，还需要TA的心理学、哲学、人文学、社会学。知识。 放下“圣人”和“救世主”的架子，由衷地尊重坐在他面前的病人。,生物医学和心理医学要两手抓，两手硬！,卒中管理，如何做到“全面”？,从管理模式上，兼顾生物心理社会 从功能康复上，兼顾躯体和非躯体功能损害 从药物干预策略上，兼顾血管、神经保护、SSRIs、认知改善剂（如AChEIs）、二级预防药物（ASA)等,全面,责任，进取，人文，科学，爱心！,让我们的病人活得更有尊严！,中国脑卒中康复治疗体系：卒中单元不仅仅属于神经科！,中国脑卒中康复治疗指南,2010.,2010年中国脑卒中康复治疗指南推荐： “急性脑卒中患者应入住卒中单元”,卒中 单元,脑卒中抢救治疗,肢体功能训练,语言训练,生活活动训练,认知训练,心理康复和健康教育等,常规的,卒中单元增加5项,我们的实践体会,在专业上，由康复科、神经内科、心理科、康复技术、护理四个专业组成； 根据最新指南，制定了急性脑梗塞的诊治与康复临床路径； 重视科内学习，鼓励各专业之间取长补短，相互教育； 将自己的科研融入临床，将他人的科研成果指导我们的临床实践。,广州市红十字会医院康复科技术团队,神经康复组,骨科康复组,烧伤康复组,认知康复组,心理康复组,组长：徐武华主任医师 组员：钟思琳 刘文权 梁宇健,组长：吴婉霞副主任医师 组员：陈海山 刘文权张同仁（骨科）,组长：吴婉霞副主任医师 组员：邱家琦 曾德良张志（烧伤科）,组长：徐武华主任医师 组员：常铉 周慧怡李 青娉,组长：黄全副主任医师 组员：庞兆烽 陈茵,我科制定的脑梗塞诊治与康复临床路径,大剂量强化他汀治疗前,大剂量强化他汀治疗后,我科进行的大剂量强化他汀治疗急性脑梗塞对缺血半暗带的影响的临床 研究，得到省科技厅和辉瑞中国动脉粥样硬化研究资助,我们对脑血管病诊治和神经康复的理念是：早期介入；全面 、全程；康复与预防兼顾；传统康复+认知+心理的综合化 、立体式康复模式,根据疾病不同阶段，进行评估并 制定相应的康复治疗计划,五种专业人员在患者的病床前，共同探讨一个卒中 患者的诊断、药物治疗、康复治疗、心理和认知 干预、护理、二级预防以及营养、健康指导,2012年,40%,26%,24%,15%,11%,卒中的全面管理，也使我们尝到了甜头！,近7年来，我科年业务总额的发展趋势,2013年,我科连续两年获得医院绩效管理一等奖,老板,我又进球了！ 老婆,我又发奖金了！,为什么我们要全面,有无切入的最佳时机？ 是否越早越好？ 强度是否越大越好？ 康复计划也强调个性化吗？ 康复的终点在哪里？,2.2 卒中的全程和立体康复,几个一直困扰着我们，至今依然没有标准答案，也是导致康复看起来“不那么科学”的问题：,如果有， 证据在 哪里？！,人是一种极其复杂的生物，没有两个完全相同的人和病，也就没有两个完全相同的康复计划！,路漫漫而修远兮，吾将上下而求索！,也要开展太早，太强受不了！,我不知道！,还是悠着点好！,早点好， 强点好！,我中间 派！,卒中康复，难在哪里？,我们要执行的任务，并不比汤姆克鲁斯在碟中谍2所执行的任务更容易！但是，没有完成不了的任务！,Nothing is impossible !,卒中后神经康复的难度（一）： 神经系统的独特性,神经细胞多达1000亿个之多，并构成复杂的网络系统； 独特的血脑屏障、髓鞘隔离装置； 脑的两套动脉供血系统 独特的信息传递系统 中枢神经元几乎不可再生； 神经生长、侧枝发芽相当缓慢； 神经具有很强的可塑性,独特的髓鞘结构将神经轴索与外界隔离,髓鞘表面的毛细血管网络是 周围神经最容易侵犯的部位,完整的血脑屏障是大脑能够“静心 ”思考、指挥、分类、总结、反思 各种信息的保障,多种节能、环保、便捷的信号传递 使得神经系统能快速、准确地处理 各种外界信息,这些特点决定了 神经康复的复杂 性、非直接性、 不确定性、和漫 长性； 也决定了干预手 段的多样性、干 预效果的非直观 性。,卒中后神经康复的难度（二）: 神经系统疾病的病理生理的复杂性远高于其他系统疾病,病因的多样性； 致病机制的复杂性； 人类对自身大脑功能活动的了解程度很低 精神、心理、智能活动程度对神经康复的执行过程和治疗效果的影响程度很高,情感障碍参与 或者影响神经 疾病的发生以 及康复的进展,多种危险因素 高血压 糖尿病 LDL升高 低HDL吸烟 CRP 代谢综合征 Lp(a) 同型半胱氨酸 小而密LDL LP-PLA2 ApoB/ApoA 家族史 缺乏运动 肥胖 压力 ？ 已报道200余项危险因素,以脑血管病发病危险因素举例,动脉功能检查举例,颈动脉超声检查IMT和斑块,MRI检查主动脉和颈动脉斑块,CT进行冠脉钙化评分,超声检测肱动脉血管反应性,指端张力测量法检测微血管反应性,桡动脉压力测定仪检测血管顺应性,踝臂指数,缺血性卒中诊治“三重奏”,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉 栓塞,载体动脉 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,2.2.1 越早越好吗？是的！,无论是急性的，还是慢性的卒中； 无论是大面积的，还是腔隙性的卒中； 无论是心源性，还是非心源性的卒中； 无论是前循环，还是后循环的卒中； 无论是单发的，还是多发的卒中； 无论是有意识障碍的，还是清醒的卒中； 无论是老年的，还是青少年的卒中； 无论是缺血性的，还是出血性的卒中：都不是早期康复的绝对禁忌症！,临床路径：卒中发生第一天,卒中康复是什么？ 1.给卒中昏迷的患者摆良肢位是康复 2. 被动活动卒中瘫痪的肢体是康复 3. 下肢气压治疗预防长期卧床患者发生深静脉血栓形成是康复 4.穿吊带预防肩关节脱臼是康复 5. 鼓励清醒的患者在床上做力所能及的上下肢肢体运动是康复 6. 令卒中失语患者读识字图卡是不是康复 7.同时经皮电刺激瘫痪和健侧肢体是康复 8. 让卒中后认知障碍患者看亲人照片也是康复 . 康复无所不在，康复处处都在！,急性期或昏迷阶段的康复管理为急症康复，此阶段一般为一两周；,病情稳定后转到神经康复单元进行住院康复或亚急性期康复，此阶段一般为1-2个月,+ 当患者达到最大限度的生活自理，就进入出院康复或日间康复，此阶段时间比较长，一般为2 年，患者在此阶段仍由医院的康复小组管理，定期到医院接受康复治疗、训练和评定。,制定个体化康复计划的决定要素： 1、年龄、性别、性格、教育程度、社会地位 2、疾病的性质、病因、发病机制和严重程度 3、功能障碍的种类、多寡、程度 4、身体条件、耐受能力和经济条件 5、合并症的种类、性质 6、患者本人及其家属的康复欲望和期望值 7、医疗政策、设备和环境,2.2.2 康复的强度越大越好吗？ 不一定！,卒中康复的几点共性原则（1）,个体化原则，不是否认共性的存在； 个性化的前提是敬畏疾病的自然规律，尊重每一位患者独一无二的人性特点和环境特征；,重症、昏迷的卒中患者早期康复治疗应主要围绕挽救 生命、催醒、减少并发症而展开； 2. 轻症、年轻、没有康复禁忌症的卒中患者，康复介入的启动时间应设定在卒中发生之时； 3. 老年卒中患者共病现象普遍，康复动力低，康复计划的制定应更加全面，且期望值不能定得太高；,充分利用神经功能的重塑机制，采用多重手段、多种机制、并同时兼顾病患两侧展开全面而立体化的康复； 所有的康复患者都不能忽视营养问题； 所有卒中患者都不能忽视心理、精神、认知、家庭和社会支持力度等问题； 所有的卒中患者都不能忽视二级预防问题。,卒中康复的几点共性原则（2）,利用神经 可塑性， 通过对患 肢进行训 练，促进 神经轴突 构建新的 通路，替 代丧失的 肢体功能,运动康复的 基本原理,神经康复的基本理论,