第三章 牙体牙髓病学(Cariology and Endodontology)口腔内科教研室,定义:,牙体牙髓病学是指发生在牙齿硬组织和牙髓组织及由于牙髓感染导致的牙根周围疾病，包括龋病、非龋性疾病、牙髓组织疾病、牙根周围疾病等。,第一节 牙体牙髓病学学科的演变与简介一、口腔医学学科划分与牙体牙髓病学科的演变 1.口腔医学与临床医学平级的一级学科，下分基础口腔医学和临床口腔医学。牙体牙髓病学、牙周病学等独立成为与口腔修复学、口腔颌面外科学、口腔正畸学等学科平行的口腔医学二级学科。,2.牙体牙髓病学的内容研究人体咀嚼器官的主要组成部分牙齿（牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓）疾病及其并发症的发生原因、发展过程、临床表现、诊断、治疗及预防的一门学科。,二、人类认识和治疗牙体牙髓病的发展过程,（一）中国古代牙体牙髓疾病诊治的有关记录 河南安阳县出土的商朝武丁时代甲骨文，描述 公元前400年黄帝内经，治疗 史记，食疗本草，病因 公元前500年,五十二秘方，充填术 公元659年，我国唐代的银膏补牙 公元1220年李杲十书，牙痛的鉴别诊断 中国口腔发展史（郑麟蕃等，1998）一书列举了从春秋战国到清代以来关于牙病认识和治疗的记录，内容非常丰富，可参阅。,（二）近代牙体牙髓病学的发展 法国富夏尔（1678-1761）正式挂牌牙科，被誉为”近世牙科之父“。著有外科牙科学两卷，强烈反对龋齿是虫吃牙，认为是体液的问题1890年，德国米勒提出”化学细菌学说“。依据人工实验龋的实验（唾液+面包+离体牙）提出了龋齿的破坏机理，奠定了龋病病因学说的基础。,1960年，Keyes提出龋病病因的三环学说。 19世纪末的G.V.black窝洞分类，银汞合金充填 20世纪中叶，黑暗的“病灶学说”统治时期。 20世纪70年代，粘结修复技术。 现在，充填与修复材料向仿生材料的研究正在迅速发展。,1937年 Murphy应用银汞合金充填,牙科升降椅,牙科手机和钻针,Grossman教授1976年将西方牙髓治疗史以50年为一个时期分为四个阶段,第一阶段（1776-1826），是一个以解决疼痛症状为主的粗狂治疗期。 第二阶段（1826-1876），已经有了牙髓治疗以保存患牙的雏形。 第三阶段（1876-1926），本是牙髓治疗的发展期，因为当时的病灶感染学说的流行，拔牙成了主流的治疗方法。 第四阶段（1926-1976），牙髓病学发展的关键时期。,第二节 常见牙体牙髓病,（一）龋病 （二）非龋性牙体硬组织疾病 （三）牙髓炎 （四）根尖周炎,（一）龋病,龋病是牙齿在多种因素的共同作用下，其硬组织出现无机矿物质脱矿，有机物被分解的一种慢性进行性疾病。 患龋病的牙齿称为龋齿。病因龋病的病因目前已比较清楚，一般认为是在细菌，食物，宿主和时间4种因素相互作用下造成的。,1.病因:四联因素学说,2.分类 2.1按发病情况和进展速度：急性龋，慢性龋，继发龋 2.2按损害的解剖部位：窝沟龋，平滑面龋，根面龋，隐匿龋 2.3按病变深度浅龋，中龋，深龋,3.好发部位 3.1好发牙面：咬合面邻面颊面3.2好发牙位龋病好发于磨牙，特别是下颌第一.二磨牙，其次是上颌第一.二磨牙，再次是上颌切牙，双尖牙。,4.1色的改变 白垩色 呈黄褐色、棕褐色 黑褐色4.2形的改变 崩溃 缺损 龋洞4.3质的改变 牙釉质、牙本质 硬度 软化,龋病(dental caries),4.临床特点,牙齿的色，形，质三方面的改变,5.1浅龋 1)局限于牙釉质或牙骨质 2)初期白垩色斑 黄褐色的龋斑 3)点隙、窝沟内黑褐色素沉集 4)牙面探之有粗糙感，龋洞形成，可嵌顿探针。 5)病人无任何自觉症状。,5.临床表现,5.2中龋 1)龋坏在牙本质浅层。 2)形成龋洞，有软化牙本质与食物残渣。 3)无自觉症状，刺激较为敏感，去除后消失。,5.3深龋 1)龋洞在牙本质深层近髓组织 2)冷、热、酸、甜刺激 疼痛加剧食物嵌入龋洞 疼痛加剧 3)探针探入龋洞中 有酸痛感， 4)无自发性痛。,(dental caries),5)X线平片上呈现黑色透射影。,7.诊断,根据龋的色，形，质改变的特征，仔细观察牙齿的颜色改变，用探针仔细探查好发牙齿的好发部位，大多可确诊。,6)治疗 非手术治疗：药物治疗，再矿化治疗，窝沟封闭手术治疗（主要针对深龋）：垫底充填，安抚治疗，间接盖髓,7)预防 增强宿主的抗龋能力（全身，局部）消灭致龋细菌和控制菌斑（保持口腔卫生）限制食糖和使用糖的代替品（木糖醇）,（二）非龋性牙体硬组织疾病,1.临床表现 牙发育异常：牙釉质或牙本质的缺陷。 牙的慢性损伤 牙的急性损伤,1）牙釉质发育不良,2）牙慢性损伤,3）牙急性损伤,2.防治要点 1）牙发育异常：以预防为主 2）牙的慢性损伤：改善刷牙方法预防 3）牙的急性损伤：采取预防措施防止运动时的牙外伤。,（三）牙髓炎,1定义 牙髓炎是牙髓组织以血管扩张，充血为主要病理变化，对细菌感染或其他物理，化学刺激而产生的一种特殊防御性炎症。,2.病因,感染 龋病发展到牙本质时，细菌及其代谢物通过各种途径进入牙髓腔，造成牙髓组织炎症。 物理刺激 包括温度，电流，创伤等因素。化学刺激 龋濒治疗时强力的消毒药物，如酚，酒精，硝酸银等，当使用不当时，可刺激牙髓发生病变。,3.临床表现,1)可复性牙髓炎：一过性疼痛 2）急性牙髓炎： 自发性阵发性痛 放散性痛不能定位 冷、热刺激加剧疼痛 夜间疼痛加剧 3）慢性牙髓炎： 长期冷热刺激痛，隐痛、钝痛、定时痛。,3.临床诊断的思路,关键点：1）找到病因，2）确定牙位 三部曲： 1）了解主诉症状，获得初步印象。 2)排查病因，寻找可疑患牙。 3）温度测试，明确患牙。,4.转归,恢复正常牙髓坏死根尖周炎,死髓牙,5.防治原则,1）可复性牙髓炎，去除病因，保护牙髓，修复牙体缺损。 2）急、慢性牙髓炎，需摘除牙髓，根管治疗。 3）根管治疗后，择期进行牙冠修复，恢复患牙功能，防止劈裂。,四、根尖周炎,1定义 指局限于牙根尖的牙骨质、根尖周围牙周膜和牙槽骨等尖周组织的疾病，多有牙髓病的感染通过根管扩散而来。,2病因,感染化学刺激创伤,1.临床表现,1）急性根尖周炎：自发性或持续性疼痛，牙齿有伸长感，各种压力与叩击均可引起疼痛。患者能定位患牙。包括急性浆液性根尖周炎和急性化脓性根尖周炎。,急性化脓性根尖周炎的三个阶段,2）慢性根尖周炎： 根尖周肉芽肿， 根尖周脓肿， 根尖周囊肿 根尖周致密性骨炎,2.诊断要点,必能查出引致牙髓炎症、坏死的牙体损伤性疾病 牙髓失去活力 依据临床表现进行诊断 慢性根尖周炎的诊断依据是患牙根尖X线片所显示的根尖部骨质透射影。,4治疗原则,急性期治疗以去除病因，建立引流，消炎和止痛为主。局部可开放牙髓腔使根尖周围的炎症渗出通过牙齿根管引流。炎症消失后根管治疗,三 牙体牙髓病学与其他学科的关系,1与化学和物理的联系 2与解剖学和组织学和病理学的联系 3与微生物学，免疫学的联系 4与细胞生物学和分子生物学的联系 5与生理学和生物化学的联系 6与药理学的联系 7与流行病学和预防医学的联系 9与社会学，心理学的联系 10与临床医学各学科的联系,四 牙体牙髓病学的发展方向,1牙体牙髓病学尚待研究的问题 2治疗技术中存在的问题 3观念上的误区 4研究方向,第四章 牙周病学,牙周病学的概念和发展简史 什么是牙周病 牙周病的病因和危险因素 牙周病与全身健康的关系 牙周病的预防 牙周病的研究前沿,一 牙周病学的概念和发展简史,距今6000年前，新石器时代，牙糟骨的破坏 公元752年，外台必要，口腔不洁是病因 唐代的嚼柳枝和公元959年的植毛牙刷，预防 战国，黄帝内经,器械刮除牙石 1728年，外科牙科学，洁治术，牙龈切除术 1890年，W.D.Miller,化学细菌学说 1947年，美国牙医学会认证牙周病学的专科性 20世纪70年后，牙周病学发展迅速,辽代墓葬中出土的植毛牙刷骨柄,二 什么是牙周病,1定义 牙周病学是研究牙周组织的结构，生理和病理变化，诊断，治疗和预防的临床学科，包括牙龈病和牙周炎,一、牙周病的病因 （一）牙菌斑的概念牙菌斑是大量细菌及细菌间物质组成的有一定结构的微生物系统，位于龈缘附近的牙面、牙齿邻面或龈缘以下的龈沟或牙周袋中。,使用菌斑染色剂后显示牙面上菌斑堆积多（牙面上变红色的部位）,牙菌斑生物膜牙周病的始动因子 口腔中不能被水冲去或漱掉的细菌性团块，是由基质包裹的相互黏附，或黏附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体。,基质,细菌群体,水性通道,获得性膜,牙面,牙菌斑生物膜结构示意图,（二）牙菌斑致病的机制1）细菌及其代谢产物通过上皮进入牙龈沟或牙龈组织内2）细菌的毒性产物直接刺激和破坏牙周组织。3）细菌及其产物可以抑制和削弱机体的防御能力。,（四）控制牙菌斑的方法1）刷牙：Bass刷牙法2）牙线、牙签或牙间隙刷3）刮除舌背残存的细菌4）药物牙膏或漱口水。,二、牙周病的局部促进因素其他病因和危险因素1、吸烟2、遗传因素,牙石附着部位（左）龈上牙石及烟斑（右上） 龈下牙石（右下箭头 所指）,1.牙石,突起深入到根分叉内（左，箭头所指） 颈部釉突分型：I、II、III类（ 右）,2.牙解剖因素,畸形舌侧沟（路瑞芳医师提供）,前牙排列拥挤 （乔静医师提供）,3.牙位置异常、拥挤和错颌畸形,邻面充填体悬突,4.其他促进因素,全冠修复体边缘位于龈下,固定矫治器助长菌斑堆积，引起牙龈炎（和璐医师提供）,橡皮圈滑入龈沟形成深牙周袋和重度骨吸收 a.患牙松动，术前固定 b.重度骨吸收 c.手术取出的橡皮圈 （周爽英医师提供）,食物嵌塞 左图垂直性食物嵌塞，右图水平性食物嵌塞,与口呼吸有关的牙龈炎症及增生,刷牙引起的龈损伤（和璐医师提供）,系统治疗的程序,第一阶段 基础治疗第二阶段 手术治疗第三阶段 正畸、修复治疗第四阶段 牙周支持治疗,每一名患者必经的治疗,洁治前,洁治后,光敏树脂粘合夹板 男，42岁，32-42松动II度，树脂夹板固定4年。龈外展隙保留，以便于用牙间隙刷清洁邻面的菌斑(和璐医师提供）,三 牙周病和全身疾病的关系,1内分泌的影响 2糖尿病 3药物引起的牙龈增生 4血液病 5艾滋病,牙龈炎,病因 菌斑是牙周病的始动因子 局部因素：牙石，牙的解剖因素，牙合创伤，食物嵌塞，不良习惯，牙面着色等 全身因素：遗传，性激素，吸烟，全身性疾病,3症状 牙龈出血； 牙龈红肿； 口臭； 牙龈退缩； 牙齿之间开始出现缝隙； 一个或多个牙齿开始松动或者咬合无力、疼痛； 不明原因的疼痛、发痒或其他不适。,正常牙龈：粉红色；菲薄、点彩；致密坚韧。,炎症牙龈：鲜红或暗红色；牙龈松软肥大；松软脆弱，缺乏弹性。,牙龈纤维性增生： 牙龈坚韧肥大，因为袋的外侧壁有明显的纤维性修复，但袋内壁仍存在炎性改变,口腔卫生状况良好,口腔卫生差，见多量菌斑、软垢、牙石,吸烟患者牙颈部见牙石、色素，腭侧牙龈、粘膜过度角化,妊娠期牙龈炎,妊娠期龈炎 （和璐医师提供）,妊娠期龈瘤 （乔静医师提供）,白血病引起的牙龈肿大 （张立医师提供）,治疗口腔卫生宣教 局部药物治疗 去除致牙石、菌斑滞留的因素。 不主张全身抗生素治疗。,重度慢性牙周炎（临床相） 59岁男性，牙龈肿痛2周伴牙龈出血40年。 全口大量牙石菌斑，牙龈红肿伴有明显退缩， 普遍溢脓和出血，探诊深度 59mm。,牙周炎,慢性牙周炎,牙龈炎症和出血牙周袋的形成牙槽骨的吸收牙松动和移位，脱落,伴糖尿病的牙周炎（牙周袋溢脓） （徐莉医师提供）,掌跖角化-牙周破坏综合征4岁女孩初诊时牙周情况及X线片 （钟金晟医师提供）,掌跖角化-牙周破坏综合征的皮肤损害（同一患者的皮肤病损) （钟金晟医师提供）,艾滋病患者的龈缘红线 （栾文民医师提供）,牙周炎的治疗,牙周基础治疗牙周手术治疗,牙周基础治疗,