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住院病案首页的质量控制,首都医科大学宣武医院 刘春玲,主要内容,病案首页的内容 重点项目填写要求 常见问题及影响,一.病案首页的内容,病案首页的信息资料是国家卫生统计信息的主要来源 医院评审 医院绩效评价 国家重点专科评审 单病种、临床路径管理 三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版) 全国卫生资源与医疗服务调查制度 各种数据上报,一.病案首页的内容,医疗改革 医院绩效 临床路径 主诊医师负责制 DRGS,一.病案首页的内容,住院病案首页的作用 流行病调研 为临床医师进行临床医学/教学/科研提供主要的诊疗信息 提供医院管理及医疗质量信息,绩效考核 为司法办案、法律责任判定及伤残级别评定等提供证据性文件 医疗保险付费依据,一.病案首页的内容,可及性:每一项数据均可从病案中采集。,科学性:每一项目的制定有明确的意义。,客观准确性:减少临床医师主观判断的项目。,数据共享:通过医院HIS或其他系统达到基础数据的共享。,住院病案首页制定原则,一.病案首页的内容,一.病案首页的内容,患者基本信息,一.病案首页的内容,医疗/管理信息,一.病案首页的内容,医疗费用,二.重点项目填写要求,全国统一的住院病案首页项目不允许删改,各省市/医院只能在此基础上添加部分项目。 保持住院病案首页的总体结构 增加的内容不影响病案首页的布局,二.重点项目填写要求,年龄: 指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。 年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示: 分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如果 7/30则为本月共30天,新生儿为出生后第7天住院。,二.重点项目填写要求,身份证号 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外 ,住院患者入院时要如实填写 18 位身份证号。,二.重点项目填写要求,病人来源、保健人员分类和保健人员在岗状态: 三项均为必填项目,指高干保健,是否在岗或退休,二.重点项目填写要求,出生地: 指患者出生时所在地点 籍贯: 指患者祖居地或原籍。,二.重点项目填写要求,现住址: 指患者来院前近期的常住地址。 户口地址: 指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。 工作单位及地址: 指患者在就诊前的工作单位及地址。,二.重点项目填写要求,实际住院天数: 入院日与出院日只计算一天。 例如: 2011年6月12日入院,2011年6月15日出院 计住院天数为3天。,二.重点项目填写要求,入院途径 指患者收治入院治疗的来源,经由本院急诊、门诊诊疗后入院,或经由其他医疗机构诊治后转诊入院,或其他途径入院。 转科科别 超过一次以上的转科,用“”“”转接表示,系统自动调取。,二.重点项目填写要求,门(急)诊诊断: 指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。,二.重点项目填写要求,出院诊断 指患者出院时,临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断 由上级医师确定的诊断,二.重点项目填写要求,二.重点项目填写要求,世界卫生组织(WHO)规程要求:他的成员国有义务按照ICD的体系和编码报送卫生情报 促进我国医学科学发展,有利于我国卫生情报资料汇总与国际交流、对比 国际疾病分类是世界组织主要国际合作项目之一,二.重点项目填写要求,世界卫生组织和我国原卫生部规定 对病例采用单一原因分析,当就诊者存在着一种以上的疾病损伤或情况时,需选择其中的一个主要情况进行分类统计,二.重点项目填写要求,主要诊断 指患者住院过程中 ,二.重点项目填写要求,其他诊断 除主要诊断外的其他诊断,包括医院感染名称(诊断)并发症和合并症。 医院感染名称:电子首页录入时仍保留此条目 ,打印时不单列出医院感染名称,将其并入其 他诊断或主要诊断,相应的 入院病情 默认 选择为 , “4,无”,二.重点项目填写要求,入院病情 指对患者入院时病情评估情况。将 “出院诊断” 与入院病情进行比较,按照 “出院诊断” 在患者入院时是否已具有,分为: 1. 有; 2. 临床未确定; 3. 情况不明; 4. 无。 根据患者具体情况,在每一出院诊断后填写相 应的阿拉伯数字。,二.重点项目填写要求,1有: 对应本出院诊断在入院时就已明确 例 如,患者因 “乳腺癌” 入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。,二.重点项目填写要求,2 临床未确定: 对应本出院诊断在入院时临床 未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。 例如: 患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外” 、 “乳腺癌?”或 “乳腺肿物” 入院治疗,因缺少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。,二.重点项目填写要求,3情况不明: 对应本出院诊断在入院时情况不 明。 例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获 得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期 或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上 未能明确此诊断。,二.重点项目填写要求,4无: 在住院期间新发生的,入院时明确无对 应本出院诊断的诊断条目。 例如:患者出现围 术期心肌梗死。,二.重点项目填写要求,损伤、中毒的外部原因: 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。而且要指出事件的性质是自杀、他杀、意外、意图不明、有害效应 如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。 不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。,二.重点项目填写要求,签名: 医师签名要能体现三级医师负责制。 三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。 在三级医院中,病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签, 其他级别的医院必须由科主任亲自签名,如有特殊情况,可以指定主管病区的负责医师代签。,二.重点项目填写要求,责任护士:指在已开展责任制护理的科室,负责本患者整体护理的责任护士。 编码员:指负责病案编目的分类人员。 质控医师:指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士。 病案质量、质控日期:由质控医师填写。,二.重点项目填写要求,手术级别:共四级,只有少数省份有标准。没有标准的省份,目前可以根据原卫生部医疗技术临床应用管理办法(卫医政发200918号)执行。 三、四级手术和特殊手术,必须进行术前讨论,二.重点项目填写要求,二.重点项目填写要求,手术及操作编码: 目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操 作编码。 手术及操作名称: 指手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作,如介入操作)名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。,二.重点项目填写要求 切口愈合等级,二.重点项目填写要求,0类切口:有手术,但体表无切口 即经人体自然腔道进行的手术,二.重点项目填写要求,手术及操作医师: 术者:为患者实施手术的主要执行人员。(主刀) 助:协助手术者完成手术及操作的第1助手。 助 :协助手术者完成手术及操作的第2助手。,二.重点项目填写要求,离院方式: 指患者本次住院出院的方式,填写相应的阿拉伯数字。主要包括:,(代码1)医嘱离院 (代码2)医嘱转院 (代码3)医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院 (代码4)非医嘱离院 (代码5)死亡 (代码9)其他,二.重点项目填写要求,1.(代码1)医嘱离院: 指患者本次治疗结束后,按照医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况。 2.(代码2)医嘱转院: 指医疗机构根据诊疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确,需要填写转入医疗机构的名称。 3.(代码为3)医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院: 指医疗机构根据患者诊疗情况,将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。,二.重点项目填写要求,4.(代码4)非医嘱离院: 指患者未按照医嘱要求而自动离院。 如:患者疾病需要住院治疗,但患者出于个人原因要求出院,此种出院并非由医务人员根据患者病情决定,属于非医嘱离院。 5.(代码5)死亡: 指患者在住院期间死亡。 6.(代码9)其他: 指除上述5种出院去向之外的其他情况。,二.重点项目填写要求,是否有出院31天内再住院计划: 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。 如果有再住院计划,则需要填写目的。 如:进行二次手术。,二.重点项目填写要求,颅脑损伤患者昏迷时间: 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计。 按入院前、入院后分别统计,间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。,二.重点项目填写要求,住院费用:(包括10个费用类型) (1)费用的信息应来自HIS,不需要医师填写。 凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写。 (2)由于10个类别的费用与过去不一样,需要将现存的收费类别重新归类。 (3)总费用:指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。 (4)自付金额:除全自费以外方式付费的患者的住院总费用中,由患者支付的费用金额。 (5)已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区,应当填写“自付金额”。,三.常见问题与影响,项目填写不全,有空项 基本情况的正确填写将影响年龄构成、区域外患者比例、住院疾病性别等报表的内容及其真实性。 工作单位、家庭住址填写过于简单,有的填写不清、漏填、笼统、不准确,部分病案无联系人、联系电话,为随访调查、病例追踪等工作带来困难。 职业填写过于笼统或空缺,影响了病人职业统计的正确归类,这给流行病学调查带来一定的影响。,三.常见问题与影响,患者姓名不一致 如个别住院患者建病案时,首页与病案的姓名不一致,如同音不同字,填错年龄等,这些为今后姓名检索造成困难,最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑,容易引发纠纷等问题。,三.常见问题与影响,主要诊断选择错误 将“冠心病 ”作为主要诊断,而“急性广泛前壁心肌梗塞 ”作为次要诊断。正确的排列应“急性广泛前壁心肌梗塞 ”作为主要诊断,而“冠心病 ”作为次要诊断。,三.常见问题与影响,例如 主要诊断 :双下肢无力 其他诊断 : 脑梗死 高血压 3级 极高危 肺部感染,三.常见问题与影响,疾病诊断名称不规范 如“高血压3级 极高危”(高血压病) “脑梗死”(左侧肢体无力待查),三.常见问题与影响,疾病性质描述不清: 甲状腺病变,腰椎病变,肺部病变等 疾病部位不明确: 椎间盘突出,椎骨部位没有写出来 下肢骨折,未记录具体骨折部位(左,右,股骨,胫 骨.),三.常见问题与影响,入院病情填写错误 如肿瘤、原发性高血压、肾结石和肝囊肿、心律失常、电解质紊乱等疾病,由于入院时医师问诊不够详细,出现遗漏,从而将本来就“有”或“情况不明”后来才发现的诊断条目误判为“无” 入院时有“压疮”,“肺炎”,医师误填写为“4”,三.常见问题与影响,入院病情不可以填为“4,无”,三.常见问题与影响,入院病情填为“1,入院时无” 低蛋白血症 电解质紊乱 猝死 贫血 压疮,三.常见问题与影响,手术操作名称填写不完整 主要表现为未注明手术方式和手术路径,而手术路径及手术方式是影响手术编码的重要因素。 如:胆囊切除术(经腹,腹腔镜) 剖宫产术(低位子宫下段,腹膜外剖宫产术),三.常见问题与影响,主要诊断 “妊娠XX 周单胎活产 其他诊断 前置胎盘 产后出血 失血性休克 主要手术操作 子宫下段剖宫产 子宫切除术,三.常见问题与影响,小 结,病案首页为重要的医疗统计信息来源 是医疗、医院统计、医院管理和临床医学研究的重要原始数据,其信息统计数据分析,可为医院的管理和决策提供依据。 也是国家卫生统计信息的主要来源,集中反映了我国卫生状况,为国家卫生资源投入、管理及决策提供依据。 在临床工作中要重视病案首页的填写,以保证医疗统计信息的准确性,
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