尿毒症病人透析治疗的现状和展望及医疗保险支付经济学分析 朱 白,吉林大学附属吉林中心医院 卫生部腹膜透析培训示范中心 吉林省肾脏病重点研究室,吉林大学吉林中心医院肾病科主任 吉林省肾脏病重点研究室副主任 卫生部腹膜透析培训示范中心主任 吉林省肾脏病医师协会副主任委员 吉林省肾脏病学会副主任委员 东北三省肾脏病协作委员会常委 全国血液净化专家组成员 国际肾脏病学会会员,朱白 主任医师 教授,什么是 ESRD？,各种原发和继发性肾脏病引起的肾脏损害和进行性恶化导致肾单位减少/肾功能减退，当肌酐清除率降至10ml/min以下时，出现明显的全身中毒症状及水、电解质和酸碱平衡紊乱，即尿毒症。,ESRD患者的主要病因,中国 慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾损害,国外 糖尿病肾病 高血压肾损害 慢性肾小球肾炎,我国透析病人年增长情况,患病率 / 每百万人口,28,30,34,37,41,45,复合年均增长率 = 8.8%,中国透析病人预测(pmp),中国ESRD的现状,全国大约有25万人接受透析治疗，其中接受腹膜透析治疗约3万人 还有约200多万人没有得到透析治疗 每年以 10%12%的速度增长 ESRD病人治疗费用昂贵 如何让更多ESRD病人得到治疗?,尿毒症病人的一体化治疗,钱家麒 中国实用内科杂志2010 12 :1160-1162 Peritoneal Dialysis First, Chaudhary et al. CJASN 2011 6: 447456 Covic A et al.NDT 2010,25:1757-1759,透析治疗是ESRD患者目前主要治疗方式： 有20%的患者只适合作腹透 有20%的患者只适合作血透 60%的患者适合任一种方式,持续不臥床腹膜透析 (CAPD),腹透管,新鮮腹透液,透出液,引流,透出液,灌液,新鲜透析液,丢弃透 析管路,留腹,透析液,換液,插管,腹透是利用腹膜作为滤过膜。透析液灌入腹腔后与腹膜毛细血管内的血液进行水和溶质的交换过程，每隔几小时换一次液,腹膜透析的历史,原始腹透的雏形有近百年历史，在急性肾衰竭救治中曾经发挥作用；20世纪60年代后，人工肾机器（血透机）问世，腹膜透析不再被看好，此后少有问津；20世纪70年代，因血透在提高救治率和广覆盖方面的局限性，加拿大、美国等发达国家重新研究腹透技术逐步完善。1979年中山医科大学叶任高教授首次将现代腹透技术引进我国。,12,我国腹膜透析的现状,2011年我国有近250万左右终末期肾衰患者需要透析治疗。当时血透患者仅约25万，腹透患者2万多；腹透患者数量最多的3个发达国家是美国 日本和韩国，而腹透比例最高的地区和国家是香港 新西兰 瑞典。以香港为例，尿毒症病人的救治率是95%以上，其中80%以上是腹透。而内地，救治率仅为10%，其中90%是血透。,腹膜透析的现状,备注：2013年12月31日中国共有46633例患者进行腹透治疗。目前中国已超过墨西哥，成为世界上PD患者数量最多的国家。,腹膜透析的优势,疗效好：不低于血液透析；安全性高：1）无突发致死；2）避免乙肝、AIDS等通过血液传播。经济性高1）医院设备投入少；2)患者医疗费用低；3）减少交通、误工支出；等等操作简便：适合家庭透析，患者生活质量高。,腹膜透析的优势,血液透析,血液透析机,含有废物 的血液进 入透析器,经过净化的血液输回身体里,透析器,血管通路,动脉,静脉,静脉端管路,动脉端管路,桡动脉,造瘺,CRRT治疗,CRRT是一种较新的而且有些特殊血液净化的技术，叫连续性肾脏替代治疗，由英文(continuous renal replacement therapy,)的开头字母组成，即CRRT。 可实现床旁持续血滤、血透、透析滤过、血浆置换、血浆吸附，是危急重症病人抢救的必备设备之一,特别适用于复杂的急性肾功能衰竭、半多脏器功能障碍的急性肾功能衰竭、血流动力学不稳定的急性肺水肿、难治性心衰伴水肿、肾病综合症无法控制的水肿、药物中毒、败血症休克、挤压综合症、急性胰腺炎、高热中暑、急性溶血等。,血透及腹透经济学的比较,PD,HD,交通费,消耗品,房屋等建筑, , ,透析的成本结构,以1000万人口城市为例，腹透中心与血透中心向比，前期投资较少，回收期较短。,中华医院管理杂志 2002年11期,腹膜透析中心投资回报分析,血液透析中心投资回报分析,以1000万人口的城市为例，建设规模小、数量多的血液透析中心要比规模大、数量少的透析中心前期投资大，回收期长。,中华医院管理杂志 2002年11期,治疗费用,据测算，2005年透析总费用约为: ￥7,143,670,260,￥,0,￥,5,￥,10,￥,15,￥,20,￥,25,￥,30,2000,2002,2004,2006,2008,2010,2012,2014,2016,2018,2020,Billions,年透析费用,￥7,143,670,260,￥29,087,632,671,因素: 透析人次以每年9.8%幅度增长 治疗选择保持现状： 90% 血透; 10% 腹透,透析治疗费用预测,吉林市市直医保截止2012年底尿毒症病人数947人，吉林市中心医院有近300例接受腹膜透析治疗的存活病人，按照每例腹透病人较血透病人少支出医疗费用2万元，全年节省医保,农合及个人支出的医疗费用近600万元,结 论,从成本构成来看，血液透析成本高于腹膜透析。 在目前成本价格体系下，血透成本最高高于腹透。 血透中心前期投入较大，投资回收期长。中心的规模、透析机使用率会显著影响投资回报。腹透前期投入很小，规模效应不明显，投资回收期短。,吉林省医保政策介绍,制约腹透发展的瓶颈问题,市场经济下，与大型医疗设备相比，腹透给医院带来的经济收益有限；引进大型医疗设备相比，腹透难以提高医院固定资产，难以装点医院“门面”；“药占比”；医护人员积极性不高,腹膜透析的机遇,2011年3月，李克强总理批示，大力推广腹透技术； 2011年5月，卫生部组织腹透培训； 2011年6月，卫生部下发“关于做好腹膜透析工作”的549号文件； 2011年6月，卫生部召开工作会议，向全国31家“卫生部腹膜透析培训示范中心”授牌； 2012年7月，卫生部再次专门召开腹透工作会议； 2011年6月至今，健康报发表腹透政策文章30余篇。,尿毒症的治疗列入国家民生计划,温家宝总理在第11届全国人大第五次会议政府工作报告中提出：全面推开尿毒症等8类大病保障，将肺癌等12类大病纳入保障和救助试点范围。,陈竺部长对腹透治疗持续关注,全国需要依靠透析维持生命的尿毒症患者有百万之众，但只有约17万患者能够得到治疗如在家进行腹膜透析，还可以进一步降低费用如果再不为这些尿毒症患者做一点事情,“我觉得在道德上在良心上都过不去”。-2011年3月14日,腹膜透析的未来,腹透事业的春天已经到来。 扩大尿毒症救治的覆盖面，提高尿毒症病人的救治率，根本出路在大力推广和开展好腹透。 腹透事业的发展空间巨大，有很好的社会效益和经济效益，还需全社会携手共同努力。,腹透项目在新版项目规范中的特点,42,新版项目规范中的腹透项目,43,该患者为巨大多囊肝、多囊肾，不能平卧，在北京、上海，长春、沈阳等多家医院治疗无望情况下，最终选择了腹膜透析。给予永久性植入慢性双卡腹透管，当天腹腔引出腹水10000毫升。病人半月后能自行走出病房，好转出院。目前病人生活自理，活动自如，每天给予2次腹膜透析治疗。,我们的工作现状,吉林大学附属吉林中心医院肾内科是吉林市重点专科，吉林省肾脏病重点研究室，卫生部腹膜透析培训示范中心。现有医护人员40人，其中主任医师3人、副主任医师3人、主治医师2人、医师3人、副主任护师2人、主管护师12人、护师115人。6名医生先后进修于北京医科大学、中国医科大学、南方医科大学、南京军区总医院肾脏病专科，9名护士于日本、南方医科大学、北京医科大学专修血液透析、腹膜透析、肾脏病护理。有血透机40台，腹膜透析机3台，结肠透析机2台， 近五年来，我科在国家级杂志发表文章70余篇，国内会议发表文章80余篇，国际会议文章15篇；获国家专利2项，省科研三等奖2项，市科研二等奖2项，市科研三等奖2项。自行研制的用于慢性双卡腹透管腹腔穿刺套管针获国家专利及市科技二等奖，具有手术时间短、病人痛苦少、安全、简便的优点。术后即可进入腹膜透析，且无出血、渗漏、堵管、漂管等现象发生。较传统术式更优越，便于普及推广，造福更多尿毒症病人。,我们的成绩,从腹膜透析工作开展以来，先后成功治疗患者1200余例，其中套管针穿刺法1000多例，帮助外院开展200余例，我院现有存活病人300余名，组织大型肾友联宜会10余次，得到了广播电台、电视台、江城日报社等新闻媒体的宣传，获得患者、家属和各界朋友的赞誉。卫生部陈竺部长亲自授牌卫生部腹膜透析培训示范中心。,