急性肾功能衰竭 acute renal failure, ARF,肾病肿瘤科 邓章银,急性肾功能衰竭（ARF）,ARF是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过功能短时间内迅速下降，Ccr低于正常的50%，血BUN，肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质及酸碱平衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现Ccr较基础值急剧下降15%。当前ARF死亡率仍高达5070%，早期诊断，及时治疗是决定预后的关键。,急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF),国际肾脏病和急救医学界将ARF 改为急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）。AKI 覆盖的肾损伤,Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006 Biesen WV et al. CJASN. 2006,Guideline 1：AKI的定义与分期,符合以下情况之一者即可被诊断为AKI： 48小时内Scr升高超过26.5mol/L(0.3 mg/dl)； Scr 升高超过基线1.5倍确认或推测7天内发生； 尿量0.5 ml/（kgh），且持续6小时以上。单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因,采用KDIGO推荐的定义和分期标准,急性肾衰竭分级,AKIN 修订的 RIFLE 分级,AKI流行病学现状,患病率：1%（社区） 7.1%（医院） 人群发病率：486630 ppm/y AKI需要RRT发病率：22203ppm/y 医院获得AKI死亡率：1080% 合并多脏器功能衰竭死亡率：50% 需要RRT治疗者死亡率：高达80%,AKD acute kidney diseases and disorder,符合以下任何一项 AKI, 符合AKI定义 3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50% GFR60ml/min/1.73m2, 3个月 肾损伤1.5mg/dl，产生肌红蛋白尿，形成管型堵塞肾小管并有肾毒性 血红蛋白,临床表现 血红蛋白ATN：溶血，血红蛋白尿，贫血，ARF（多尿，少尿，高分解型），K，P，UA升高 肌红蛋白尿ATN 肌肉溶解局部疼痛，红肿或青紫 肌红蛋白尿，酱油尿，潜血 ARF多为少尿高分解型，K，P，UA升高，部分Ca下降 血清肌酶升高,内源性毒素,色素尿,诊断 病因 酱油尿，潜血 ARF，K，P，UA升高 结合珠蛋白下降，肌红蛋白尿 治疗 甘露醇冲击 碱化尿液，PH7.08.0为宜 纠正血容量不足及电解质紊乱 ARF治疗 病因治疗,ARF发病机理,肾内血流动力学变化,肾小管细胞损伤,ARF发病机理,肾内血流动力学变化 肾血流量减少 肾内血液重新分布-入球小动脉收缩，肾血管阻力上升 RAS系统被激活 前列腺素拮抗物增加 内皮素及其他缩血管物质释放增加 一氧化氮释放受损 RBC在髓质外微循环被吞噬，RBC淤积 肾缺血致细胞内钙离子集聚，细胞死亡 髓质缺血，髓袢升枝粗段损伤，小管液浓度升高，致密斑近球细胞分泌肾素增加，小球血管收缩，GFR下降,肾小管细胞损伤 肾小管阻塞 肾小管反漏,ARF发病机理,ARF病理表现,中毒型 近曲小管 坏死多累及细胞本身 小管基膜完整 缺血型 叶间动脉末梢部分最早受累（皮质区小管，髓袢升枝和远端小管 病变分布不均匀，严重波及肾小管各段及集合管 基膜破裂、破溃，间质水肿，细胞不能再生,医源性急性肾功能衰竭,Hospital-acquired ARF 直接造成的原因 肾前性 细胞外液容量不足 血流动力学不稳定 肾毒性物质 严重感染 败血症等,造成的疾病 手术 晚期心血管疾病 恶性肿瘤 HIV感染 多脏器衰竭 器官移植后,医源性急性肾功能衰竭,HIV感染后ARF的原因,肾前性 肾后性 磺胺或蛋白酶抑制剂结晶 尿路梗阻 肾内疾病 血栓性假血管瘤 HIV相关性肾病 间质性肾炎 急性肾小管损伤,诊断 急性肾衰竭的诊断是对临床医生水平的挑战及考验。这是因为引起该病的病因构成复杂。各种不 同的疾病虽然临床上共同表现为急性肾衰，但其治疗及预后完全不同，甚至截然相反，如循环血容量不足引起的肾前性急性肾功衰，应积极补充液体、扩容；而对肾小管坏死少尿期盲目补液、扩容可引起致死性急性左心衰。,Guideline 2：临床评估,2.1 详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A)2.2 24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A),Guideline 3：Prevention and Treatment of AKI,3.1评估危险因素(1B) 年龄75岁 CKD (eGFR1.020 500 30 8 20 1 1,ATN临床表现分期,少尿期 非少尿型ATN 多尿期 多尿早期 多尿后期 恢复期,ANT分期,发展期 此期长短取决于不同的病因 临床上可出现容量过多，电解质和酸碱平衡紊乱及尿毒症症状和体征 维持期 每日尿量通常在50400ml之间，平均为1014天，其范围从几小时至几个月不等，也可无少尿 可有进行性氮质血症 恢复期 尿量逐渐恢复正常,急性肾小管坏死,预防,肾前性ARF治疗策略,血管内血容量减少 治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因 输血、等渗盐水或其他等渗液 葡萄糖，适于高血钠者 第三间隙的丢失 总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，有进一步造成肾前性ARF危险性 治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。,清除过多水分的步骤,肾前性ARF,有效血容量减少 心衰造成,需要减少后负荷和增加心输出量 通过静脉扩张剂(如硝普钠)减少前负荷 使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分 通过减少左室容量和舒张末压改善心功能 心肌收缩药直接刺激心肌 ACEI和其他血管扩张剂减少前负荷,肾前性ARF,肾脏代偿功能受损 (肾血流量自身调节受损) 肾血流量自身调节，GFR,通过入球小动脉扩张和出球小动脉收缩 代偿性减轻低血容量，增加球内压 NSAIDs,ACEI,AT1受体拮抗剂使代偿机制受损 慎重用药,