农合医保培训,吉林省柳河医院医院农合医保管理科,1医保办,2016年农合医保工作的重点,一-目录外与次均费用的管理,农合目录外为7%。医保患者目录外为10%。第一季度我院职工医保目录外为12.3%，次均费用为7700元；居民医保目录外为13%，次均费用为7300元；农合目录外为11%，次均费用为6000元；已经远远超过了2015年度职工的6696,10.54%；居民6374,10.5%；农合5200，6%比例。 4月份开始：职工7000，居民6000. 农合筹资情况：570元238484,二、本年度农合医保督查工作重点,科室目录外、次均费用的考核，患者身份的核实，住院患者自费用费用告知单及身份核实单填写情况，医保患者大型设备检查是否履行审批手续，用药、检查有无分析记录，辅助检查报告单是否与医嘱相符；住院患者登记信息不全，无电话者要标明原因；农24小时内必须填写身份核实单，住院患者在床情况，床头卡与一览表是否相符等。上级医保农合重点督促的问题或处罚的项目，这些问题希望大家要注意，避免发生。,三、节假日、双休日医保患者的管理,1、节假日及双休日，因为上级农合医保部门休息，所以农合医保住院患者不办卡，不登记，不报销，所有医保患者全额交住院费。血透患者科室在周一周五正常过费，工作日恢复正常。 因为没在医保或农合工作站登记，患者在住院处登记的身份没有在我们农合医保工作站进行核实，还不准确，科室千万不要大意，特别是医保患者，只要是以医保身份入院，就会双倍配费，如果科室不让患者全额缴费，不符合医保规定报销的患者就会出现欠费，目前有的科室已出现这种情况了。举个例子：患者周五晚上医保身份入院，交了一万元押金，到周一患者要出院时已经花了一万九千元，这时科室才发现患者没交保费，报不了。怎么办？于是科室急着催费，特别容易引起医疗纠纷或欠费问题。其实这个问题自去年9月份就已经在月例会上反复强调。,LOREM IPSUM DOLOR,2、医保患者入院三日之内必须到医保工作站登记 没到医保工作站登记，他的医保身份就没确定，就必须全额，登记之后，医保患者会拿到一个患者黄皮档案，有了这个黄皮档案科室他是医保患者，但需不需要全额缴费，看黄皮上有无标明，如果黄皮已经标明需要全额缴费，就必须全额；如果患者入院三日还没有黄皮，医生就要谨慎了，第一他不是医保患者，第二他没有登记，无论哪种情况，此次住院都报不了，医生赶紧和我们工作站联系，不要等出院报销时才发现。按规定患者在我们医院住院就必须给予报销，否则患者找到上级农合医保部门，人家还会对我们给予三到五倍罚款，这和挂床住院性质是一样的，这个问题本不应出现，但是- 3、农合患者入院24小时之内必须登记，填写身份核实单,四、农合患者2016年管理与2015年的不同点,1、农合患者转诊的管理自2016年开始，农合患者转院必须由定点医疗机构开具转诊证明。因此在我院住院的患者，因病情需要转往上级定点医疗机构治疗时，经治医生需填写农合患者转诊单，OA里有，需要时打印即可，转诊的医院必须是省内定点医疗机构，同级医院及省外医院我们无权转诊。我们省的定点医疗机构名单已经通过OA的农合医保专栏发到各科室了。不是定点医疗机构或农合报销范围以外的疾病都不能转诊。,LOREM IPSUM DOLOR,2、门诊新增10种慢病的管理及21种特殊疾病的管理 2、1心内膜炎、慢性心包炎、心律失常（限房颤）、溃疡性结肠炎、慢性胰腺炎、中耳炎、子宫内膜异位症、慢性肾炎、脊柱退行性疾病、镇痛治疗（麻卡）。这10种疾病在门诊治疗可报销60%，最高封顶线为每年6500元。报销范围为直接用于治疗已经鉴定的慢性病病种的国产药品。并发症用药、辅助药品和检查等其他费用不予报销。我们医院按县农合文件规定成立“新农合慢性病鉴定工作站”，人员组成：心内科主任、妇科主任、骨科主任、耳鼻喉科主任、肾内科主任、肿瘤科主任。1月26日、27日相关科室已为66名患者办理了慢病就医卡。以后发现这类患者要做好登记及宣传工作。大家的亲戚、朋友患这些疾病你也要知道每个季度都得26日、27日都可以办。也就是4月、7月、10月的26日、27日都可以为新增的患者补办慢病卡。慢病患者当日开的药当日就可报销。上述这10种慢病每次可开30日用量，但以前的21种特殊疾病每次不可超过15日用量。,2.2 农合患者门诊治疗报销的21种特殊疾病是恶性肿瘤放化疗、白血病、骨髓增生异常综合征、血友病、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、血管支架植入术后、结肠直肠息肉治疗、心脏换瓣术后、手足口病、造血干细胞移植术后、再生障碍性贫血、胃息肉内镜治疗、肾病综合征、痔疮门诊手术治疗、肾功能不全透析治疗、乳腺癌和前列腺癌的内分泌治疗、结核病免费项目除外、肝豆状核变性、原发性血小板减少性紫癜。各位医生在门诊治疗这些患者时，告诉患者持身份证、农合缴费收据到农合工作站办一个慢病病历即可享受报销。去年这21种慢病已经讲了，但是发现有许多医生还是不知道本专科有哪些疾病可以在门诊报销。严重限制了特病患者的就医途径。,3、农合协议医师的考核与管理 强调一点：自2016年开始，协议医的管理考核直接在省农合平台中体现，所以每位医生都要做好农合患者目师录外用药管理工作。 新农合定点医疗机构协议医师的医疗服务行为实行计分制管理。 协议期（每个协议期为一年）内初始积分为10分，根据考核查实的违规情形进行扣分，协议期内累计扣分满6分的，暂停协议医师资格3个月；满8分的，暂停协议医师资格6个月；满10分的，将取消协议医师资格，被取消协议医师资格1年后方可获得再次申请协议医师资格。五年内两次被取消协议医师资格者，将永久性取消协议医师资格。1月份我院农合协议医师扣分情况我已通过oa发到各科，大家要对照自己的手机终端，分析扣分原因，在以后的工作中改进。因为这个分是省平台直接扣的，基本没有更改的机会，针对我院在1月14日发现个别医生已经出现扣分情况，我们于1月15日又紧急召开了一次全院临床医生会议，重点强调这件事的重要性，并帮大家分析出现药费目录外超标的解决办法，院方也提供了一些便利措施，因为1月15日之前，2016年农合还没开始报销，一切都还来得及，大部分医生、科主任都积极采取措施，取得了很好的效果。但也有个别人重视不够在接下来又扣分了。强调一点：只要是以吉林省农合患者身份入住我院，无论是什么疾病包括外伤、服毒、自杀自残等等，一律按正常农合患者管理。由于农合网上传的都是经治医生，手术室，ICU的医生使用目录外药品在省网考核不到，我们实行院内考核，考核奖惩制度与吉林省新农合协议医师管理办法相同，举个例子如一位麻醉医生或ICU医生在不同医生身上省累计扣分达到6分，8分，或10分，就停止其管理农合患者3个月，6个月，1年。自2月1日在省网扣分的医生每扣一分，罚责任人50元，这是上级农合要求的，我们医院必须有管理措施。希望大家用心，在患者出院前，看一下患者用药清单或手机信息提醒，如果超了，处理一下，办法很多，也培训了，千万别存侥幸心理。,LOREM IPSUM DOLOR,4、康复科治疗项目 只要是治疗需要都可以报销，2015年要求不是首次住院必须有残疾证。现在不用了。但要求每日康复治疗费不超过230元，每日同种治疗项目只报一种，如运动疗法一天有五项治疗，但只报一项。 5、单病种限额及管理 单病种限额现在已经没有了，各科都要按治疗需要合理治疗、合理收费。 6、终末期肾病每次透析治疗限价仍是360元，今年农合报销300元。,五、检查中发现的问题,病历检查情况：自费费用告知签字书填写项目不全，甚至有的病志中无自费费用告知书，你用自费药、卫材、检查等未告知患者或告知了未签字。那么这些费用谁用谁承担。在检查各科病志中发现存在的问题有：书字也签了，但未填写具体项目；告知笼统，未列明具体自费项目；无告知书等，这几个例子是比较典型的，也是问题比较严重的。上述问题哪个科室存在一定要立即改正，否则在上级医保、农合检查时发现，全额罚款，数目很大啊！各科室要进一步完善告知书的内容，可以把科室常用项目列出来，直接在上面划勾就行。否则每次填写的时候容易漏项。垃圾处置费、取暖费、腕带、推片镜检，超出20元的床费这些都是常规，不要落了。可以把农合医保常用的目录外全列出来，需要哪个在哪个后面画勾。,六、新增项目审批,药品、卫材、大型设备、诊疗项目均需填写请示单，大家可以在OA农合医保专栏里下载，填写好后交到农合医保科，带上级医保农合通过后，我们会及时通知科里。未经审批的新增项目不允许给农合医保患者使用。,目 录,一、农合医保概况及报销流程,二、农合医保协议相关要求解读,三、就医管理,四、联合检查时可能存在的问题,五、吉林省新农合定点医疗机构管理办法,六、柳河县新农合定点医疗机构考核细则,14医保办,一、医保概况,医疗保险的种类,基本医疗保险,工伤保险,生育保险,商业保险,医疗保险,职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗,居民医疗保险,15医保办,2015年新农合各级医院住院报销标准,16医保办,二、医保协议相关要求解读,（一）就医原则应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保患者个人负担。,17医保办,新型农村合作医疗参合人员住院流程,（二）流程图来院导诊挂号门诊医生收住院住院处办理住院相应科室 24小时内到工作站登记住院治疗办理出院住院处结账工作站报销,18医保办,二、医保协议相关要求解读,（三）出入院 应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准；应及时为符合出院条件的医保患者办理出院手续。不得推诿重症医保患者住院；不得挂床住院、不得分解住院。,19医保办,二、医保协议相关要求解读,挂床住院解释：即将不符合住院标准的医保患者收入住院治疗的，将门诊费用计入住院收费的，医保患者未住院检查治疗或社保局抽检医保患者无故不在病房。分解住院解释：即以病种费用额度等原因强迫医保患者出院；医保患者出院后15天内，因同一诊断再次住院的。,20医保办,二、医保协议相关要求解读,（四）就诊记录 应为医保患者就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查。化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等“五吻合”。,21医保办,二、医保协议相关要求解读,（四）就诊记录为医保患者提供医疗服务时，必须严格按照单项医疗服务价格及相应的标准收费，收费项目必须与处方、医嘱、手术记录、护理记录、检查报告单等病历资料一致，不得转嫁住院期间所发生的药品费、耗材费、检查费、治疗费等医疗费用。,22医保办,二、医保协议相关要求解读,（五）转诊应及时为符合转院条件的参保患者办理转院手续。患者应由专科医生诊断，经科主任提出转院意见，主管院长会诊后，填写转院申请单。,23医保办,二、医保协议相关要求解读,（五）转诊转院申请单经医务科盖章医保办（焦院长）审核签字经治医生必须告知医保患者去中楼三楼（县医保办）办理相关备案手续。,24医保办,二、医保协议相关要求解读,（六）知情同意应保证医保患者知情同意权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。 建立自费项目参保患者知情确认制度。不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。 患者使用的自费药品，需由住院部医生交于患者填写参保人员身份核定与自费项目确认表 并覆于病例内页。,25医保办,三、就医管理,在一季度内每百门诊住院率15%,严格住院标准，不挂床住院、分解住院 住院人员24小时在院率95%,建立自费知情确认制度，自费控制在7%,二级医院药品费用占住院总费用 比例不超过35%,住院要求,26医保办,三、就医管理,大型检查阳性率标准为： 二级医疗机构不低于75%,平均住院天数 7天,平均住院费5000元,