充血性心力衰竭的内科治疗,中国医学科学院阜外心血管病医院陈新,定义: 充血性心力衰竭是心室充盈压力正常时心脏不能够为生命组织提供足够氧合血液，促使发生广泛和进行性的影响心脏和全身其他器官的结构和功能的反应。 各种疾病过程发展的终末结果的一个综合征 是一个动态和进行性的过程,充血性心力衰竭的定义,I、 非心脏疾病（例如贫血、血红蛋白病、动静脉瘘、甲状腺疾病） II、心脏病 结构性：先天性获得性 心肌性（能涉及收缩或舒张功能）遗传性（例如，先天的代谢缺陷）全身的（血红蛋白沉着症）心脏的（例如，家族性肥厚性或扩张性心肌病）两者的（例如，各种肌肉萎缩症）获得性缺血性异常的负荷状态（例如，左心瓣膜返流、主动脉狭窄、高血压）中毒性（例如，酒精、阿霉素）病毒性其他,充血性心力衰竭的病因,充血性心力衰竭的机制,充血性心力衰竭的药物治疗,CHF的病理机制：神经激素（neurohormonal）学说 CHF治疗重点是抵消神经激素的激活，抑制心脏重构（remodelling） 药物治疗： 利尿剂 ACEI -受体阻滞剂 洋地黄制剂,心力衰竭治疗的进展（理论和实践）,第一阶段（解剖学阶段）： 20世纪70年代以前 认识形成心衰的疾病 心衰是心肌收缩功能不足所致 治疗：强心药（洋地黄）和利尿 第二阶段（血流动力学阶段）： 20世纪70年代至90年代 认识心衰的血流动力学机制 心衰中前后负荷的作用 治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物,第三阶段（神经体液阶段）： 20世纪90年代以后 认识自主神经系统在心衰中的作用 认识RAS系统在心衰中的作用 认识许多新的内分泌因子 认识到心衰的代偿因素的持续存在会走向反面，成为预后的不利因素 治疗：对ACEI治疗心衰的重新认识，-阻滞剂的临床应用 第四阶段（分子生物学阶段？）： 基因在心衰中的改变 基因治疗？心肌细胞移植?,心力衰竭治疗的进展（理论和实践）,有关心衰的研究向两个方面发展： 微观方面：心衰发病的分子生物学机制及基因治疗 宏观方面：大规模临床试验(循证医学)新药的临床评价老药的重新评价新治疗方法的评价观察重点为预后指标：总死亡率、心脏性死亡率、 心衰加重、心衰住院、猝死、生活质量等,心力衰竭治疗的进展（理论和实践）,利尿剂在心衰中的应用,降低心室充盈压、缓解充血症状 增加心排出量 左室容量减低，心脏瓣膜功能改善，继发性二尖瓣返流减轻。 心腔的半径减小，或肺充血缓解引起神经激素的激活减少以及引起的外周血管收缩减轻，从而室壁张力减小（后负荷减少） 室壁张力减少，有助于减少心肌氧耗量，有助于氧供和氧需的平衡。,利尿剂作用,过分应用利尿剂可引起心排出量减少 利尿剂能激活肾素血管紧张素系统（RAS），不能抑制心脏重构，因此对收缩功能不良的CHF患者，利尿剂不单独应用。,利尿剂注意事项,醛固酮拮抗剂在心衰中的应用 （保钾利尿剂）,心衰时醛固酮的不利作用钠潴留钾、镁缺失心肌胶原增生心室肥厚心肌去甲肾上腺素释放内皮功能异常HDL-C下降,应用ACEI时可发生醛固酮“逃逸”现象 非Ag II依赖 可能的影响因素：促肾上腺皮质激素、心房利钠肽、血钾、HDL降低 使用醛固酮拮抗剂螺旋内酯可能有益 经过初步试验，即使小剂量螺旋内酯也能产生作用（25mg/日）,醛固酮拮抗剂在心衰中的应用,RALES,1663例严重心衰病人，LVEF0.35。病人均使用ACEI、袢利尿剂，多数使用洋地黄 治疗：随机使用安体舒通（25mg qd）或安慰剂 观察终点：总死亡率 随访时间：24个月 试验提前结束,N Engl J Med 1999 ;341:709-717,RALES,结果： 用药组总死亡率（包括疾病逐渐进展死亡和猝死）下降30%（35% vs 46%， p0.001） 因心衰恶化住院用药组下降35% 用药组NYHA分级明显改善 男性乳房增生或乳房疼痛用药组10% 高血钾发生率二组无异 结论：在常规治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂螺旋内酯可减少严重心衰病人的发病率和死亡率。,ACE抑制剂在心衰中的应用,神经激素异常激活带来异常刺激后果,去甲肾上腺素,血管紧张素,肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纤维化,ACE抑制剂,阻滞剂,抑制RAS系统的激活 增强缓激肽的作用，引起血管扩张。同时缓激肽有抗生长作用，抑制心脏重构。 临床试验结果证实，ACE抑制剂可改善左心室功能不良患者的生存，减少住院次数和防止心力衰竭进展。,ACE抑制剂作用,ACEI治疗对左心室功能不良患者生存的作用,转换酶抑制剂在心衰中的应用,其他试验结果,转换酶抑制剂在心衰中的应用,目前应用状况： 适用于所有左室收缩功能不全，不论有无症状 适用于舒张功能不全（特别是高血压所致者） 特别适用于交感活性高和Ag II水平高者 应与利尿剂合用 强调长期应用的效益,副作用：低血压、头晕和晕厥、味觉障碍、肾功能恶化、咳嗽和血管神经性水肿。 ACEI治疗开始，剂量应逐渐向上滴定。 在患者耐受的前提下，推荐用较大剂量ACEI（如依那普利2040mg/d）。 慢性心力衰竭同时合并轻中度肾功能不良的患者，仍可应用ACEI，定期复查肾功能。,ACE抑制剂应用的注意事项,出现低血压的不良作用，应调整利尿剂和其他血管扩张剂的剂量，尽量不要减少ACEI的剂量。 不要用于单纯瓣膜狭窄性疾病 定期复查血清钾，预防高血钾 咳嗽发生率20%，5%需停药,ACE抑制剂应用的注意事项,ACE抑制剂心力衰竭应用要点（1）,所有收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂（包括无症状性心力衰竭），除非有禁忌证或不能耐受。 ACE抑制剂需无限期、终生应用。 ACE抑制剂一般与利尿剂合用，无液体潴留时可单用。,心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志 2002, 30(1):7-23,ACE抑制剂亦可与-阻滞剂或地高辛合用。 必须告知患者 症状改善往往在数周或数月后才出现。 即使症状未改善， ACE抑制剂仍可降低疾病进展的危险性。 不良反应可能早期就发生，但通常不妨碍长期应用。,心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志 2002, 30(1):7-23,ACE抑制剂心力衰竭应用要点（2）,ACE抑制剂的绝对禁忌证 曾有致命性不良反应如血管神经性水肿或无尿性肾衰竭 妊娠妇女 ACE抑制剂须慎用的情况 双侧肾动脉狭窄 血肌酐水平显著升高（225.2mol/L (3mg/dl) ） 高血钾症（5.5 mmol/L） 低血压（SBP90 mmHg）,ACE抑制剂心力衰竭应用要点（3）,心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志 2002, 30(1):7-23,ARB在心力衰竭治疗中的应用要点,ARB治疗心力衰竭有效，但未证实相当于或是优于ACE抑制剂 未应用过ACE抑制剂的患者不应先用ARB 能耐受ACE抑制剂的患者不宜用ARB取代 ARB可用于不能耐受ACE抑制剂的患者 ARB与ACE抑制剂相同，亦能引起低血压、高血钾及肾功能损害恶化,心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志 2002, 30(1):7-23,ACE抑制剂治疗心力衰竭新动态,ACE抑制剂是治疗慢性心力衰竭的基石和首选药物 慢性收缩性心力衰竭的标准治疗，就是ACE抑制剂单用或加用利尿剂，心功能 级的患者加用-受体阻滞剂，地高辛可合用也可不用。 能耐受ACE抑制剂的患者不宜用ARB取代 醛固酮拮抗剂有望成为第三类神经激素拮抗药,-阻滞剂在心衰中的应用,-阻滞剂治疗心衰的机制,心衰时，交感张力增高，-受体密度下调，心肌内源儿茶酚胺合成减少。-阻滞剂可逆转这一过程。 心衰时，交感张力增高，可激活RAS系统，产生不利作用。-阻滞剂可逆转这一过程 -阻滞剂可改善舒张功能,心衰患者与健康人1 、2密度比较,1,806040200,健康人,心衰患者,*,* *,* *,* P0.05 * * P=NS,2,受体密度（f mol/mg),Bristow et al 1990,-阻滞剂治疗心衰的机制,-阻滞剂可减慢心率，保证充盈 -阻滞剂可降低心肌氧耗量，使缺血改善 -阻滞剂有降压作用，可用于高血压合并心衰 -阻滞剂有一定抗心律失常作用,-受体阻滞剂在心衰中的应用情况,先后有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、布新洛尔等进行过临床试验对死亡率的影响不一大多数试验证实-阻滞剂可减少心衰病人猝死,心衰病人应用-受体阻滞剂 多中心临床试验中死亡率结果,-受体阻滞剂 多中心临床试验中猝死的发生率,1995年以来，已有5个大系列随机、安慰剂对照研究，有4个在美国，1个在澳大利亚-新西兰，评价了卡维地洛对1500名心衰患者治疗618个月的疗效。大多数患者在接受了利尿剂、ACEI和地高辛的基础上使用卡维地洛，均取得显著疗效,卡维地洛治疗心衰的临床试验,-受体阻滞剂治疗心衰的适应证,所有因左心室收缩功能障碍造成的 心衰患者，如果没有用药禁忌或不能耐受药物治疗，都应该接受 受体阻滞剂（另加ACE抑制剂）的治疗可用于舒张功能不全8085% 心衰患者可以接受 受体阻滞剂治疗,心衰时应用-受体阻滞剂的注意事项,在利尿剂 ，ACE抑制剂（洋地黄）的基础上使用选择具有脂溶性和-受体阻滞作用而无内源性拟交感作用者从小剂量开始，逐渐加至靶剂量在病人能够耐受的基础上坚持治疗，要有长期打算。用-阻滞剂后出现心动过缓的问题,洋地黄制剂在心衰中的应用,关于洋地黄在心衰中的应用,至今已应用200余年 心脏病的病种已经发生了明显的变化 洋地黄对窦性心律的作用不一致，无法用心率来判定药物有无作用，而伴有窦性心律的心衰已经占了主导地位 已经认识到收缩功能不全和舒张功能不全的区别，有了比较可靠的区别二者的检测方法 需要对洋地黄在窦性心律心衰中的作用进行重新评价,洋地黄临床试验（DIG）,目的：评价地高辛对窦性心律心衰患者死亡率和发病率的作用 观察疾病：充血性心力衰竭 设计：随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验 患者：6800例 LVEF0.45，988例 LVEF0.45，所有患者都是窦性心律，都有心衰 治疗：地高辛或安慰剂 随访：37个月（2858个月） 伴随治疗：鼓励用转换酶抑制剂,N Eng J Med 1997;336:525-533,结果:LVEF0.45组,洋地黄临床试验（DIG）,在LVEF0.45组，二组死亡率相同结论：在心衰（LVEF0.45）中，地高辛使住院率和因心衰恶化住院率降低。死亡率、心肌缺血和心律失常的发生率与对照组无异.目前的看法：地高辛可以用于收缩功能不全，可用于改善症状和生活质量。不宜用于舒张功能不全,洋地黄临床试验（DIG）,慢性收缩性心力衰竭的标准治疗药物,地高辛,利尿剂,减慢病变进展,治疗剩余症状,ACE抑制剂,-阻滞剂,控制容量,+,+,+,谢谢！,