子宫颈防癌研究进展,北京大学第三医院妇产科 周羡梅,子宫颈疾病是妇科常见病 子宫颈癌是严重危害妇女健康的癌症,是世界性疾病中国 宫颈癌患者约40万每年死于宫颈癌约5.2万占女性癌死亡第二位,仅次于胃、肺癌占女性生殖器癌死亡的72.4%_93.1%宫颈癌死亡率占各种癌死亡前几位,WHO（1984）评估,全世界每年新发宫颈癌45.9 万中国每年新发宫颈癌13.51万（占世界28.7%）全球每年死于宫颈癌约21.3万，80%以上发生在发展中国家,防癌筛查的重要性（1）,国际、国内公认宫颈防癌筛查是降低发病 率和死亡率的重要而有效的措施 经过筛查，发达国家的宫颈癌发病率与死亡率有明显下降（下降70%-80%）， 发展中国家宫颈癌防治亟待控制和解决,防癌筛查的重要性（2）,包括宫颈涂片在内的筛查措施是非常有效的 宫颈癌筛查可使宫颈癌得到早期发现、早期诊断、早期治疗、明显提高5年存活率，减少复发 对癌前病变的诊治是更积极的防癌措施。 宫颈癌患病人数与死亡人数之比：约8：1 宫颈癌前病变与宫颈癌患者数之比：约8：1,宫颈癌筛查，早诊、早治的可能性（1）,1.宫颈解剖的特点：可看见，可触及，有症状可表现出来 有准确的防癌筛查及检查方法宫颈细胞 学检查、阴道镜、宫颈病理检查、近年有高危型 HPV DNA检测 宫颈癌有早诊、早治的可能，尤其是临床前期癌。 能筛出宫颈癌和癌前病变、（给予相应恰当治疗，可减少宫颈癌的发生）。,宫颈癌筛查，早诊、早治的可能性（2）,2.宫颈组织学特点： 宫颈的鳞状上皮与柱状上皮交界处形成转化带（移行区） 宫颈糜烂愈合过程中，柱状上皮下的储备细胞增生，分化活跃，可发展为成熟化生和不成熟化生 储备细胞增生、化生过程受致癌、致突变等不良因素影响，可发生上皮不同程度的癌前病变及癌变、可比喻为“种子+土壤”，应重视宫颈糜烂及宫颈病变的治疗,筛查对象,21岁以上有性生活史 3年性生活史的任何妇女 25岁30岁 35岁40岁 （重点） 65岁以上不常规筛查,宫颈癌高危因素（1）,多性伴 性生活过早（18岁以前或20岁以前结婚） HIV/HPV感染，早分娩、多产、密产 免疫功能低下,宫颈癌高危因素（2）,卫生条件差/保健知识缺乏 40岁以上发病率高、多见。 近年宫颈癌有年轻化趋向 30 岁左右是癌前病变高峰、约10年发展为浸润癌 高危男子,几点注意,早期宫颈癌约1/3无症状、宫颈光有症状者多已处于宫颈癌 Ia期以上 宫颈重度糜烂患者，宫颈癌发生率是宫颈光滑者的17.31倍，要重视宫颈糜烂的治疗。 18岁结婚者宫颈癌发生率是25岁结婚的13倍，要避免早婚和性乱,宫颈癌筛查间隔,2065岁每年筛查一次 3549岁的高危妇女每年12次如能每年筛查一次，宫颈癌发生率可下降25%30%北京 39岁以下 11.34/10万（15/132230）4060岁 176.45/10万（216/122741)宫颈癌年龄分布呈双峰状3539岁6064岁平均52.2岁,普查方案,最佳方案 HPV检测+液基细胞学灵敏度 98%特异度 80%,一般筛查：1. HPV检测和传统巴氏涂片2. 传统巴氏涂片Pap smear细胞学检查方法：CCT、(Computer- assisted Cytology) TCT、(Thih-prep Cytolosy Test) AutoPap、(AutoCyte Prep和CytoScreen) 初级筛查：肉眼观察,细胞学检查报告方法,1. 巴氏V级分类法 2.全国宫颈癌防治协作会议制定的分类法（1978年7月） 3.宫颈/阴道细胞学Bethesda分类法The Bethesda System for Reporting Cervicai/Vaginal Cytologic Diagnoses ,TBS(1998),（一）宫颈/阴道细胞 病理学常用分类,一、阴道细胞学巴氏V级分类法（1954） （George N. Papanicolaou),1988 TBS 会议指出巴氏分级法的三点不足： 1）不能充分反映当今对于宫颈阴道肿瘤的认识。 2）未能与组织病理学诊断名称相对应。 3）该系统没有明确规定非癌的诊断。,二、全国宫颈癌防治协作会议制定的分级（1）（1978、7）,I级 未见异常上皮细胞 、正常 II级 有异常细胞，但均为良性，多为炎症所致IIA 轻度（炎症）核异质细胞，变形细胞 （老年性阴 道炎包括在内）IIB 重度（癌前）核异质细胞，细胞形态明显异常，但肯定属于良性范围，需要定期复查， 有些 单位以 II核表示,二、全国宫颈癌防治协作 会议制定的分级（2）,III级： 可疑恶性细胞，需要近期复查核实性质不明确细胞；细胞形态明显异常、难于肯定良性还是恶性；未分化的或退化的可疑恶性细胞与恶性细胞裸核； IV级： 有待证实的癌细胞（有高度可疑的恶性细胞），细胞具有恶性特征，但不够典型或虽然典型而数目太少、需要核实。如高度可疑的未分化的或退化的癌细胞或少数低分化的圆形癌细胞。 V级： 有癌细胞，细胞恶性特征明显，或者数目较多，可以确定为恶性。如高度分化的鳞癌或腺癌细胞，成群未分化的或低分化的癌细胞。,三 、TBS 分类法（1988 1991 2001）（1）,1988.12.12-13 在美国马里兰州的Bethyesa，National Cancer Institutute召集50多位专家讨论制定。并指出巴氏分类法三点不足，提出 SIL 细胞学新名词，LSIL ，HSIL 。 JAMA,1989,262:931-934 1991 TBS JAMA,1992,267:1892- 2001 TBS JAMA, 2002,287:2114-2119(2001,4.30-5.2 ),三 、TBS 分类法（1988 1991 2001）（2）,事前 8个月内 9次开会讨论起草修订TBS建议书，以互联网报告栏方式广泛征求修改意见，共收到1000多条建议 400人出席会议，全世界44个专业学会 20个国家病理学家，细胞学家，临床医生及 病人代表 讨论TBS使用中的问题和诊断标准 2001.9.6-9.8美国阴道镜和宫颈病理学会召开会议,TBS， 1988（1）,1、标本质量1.1 满意1.2 大致满意（或基本满意）但有不足（描述其不足的原因）1.3 不满意（描述其原因） 2、概述性诊断（选择性诊断）2.1 在正常范围之内2.2 良性的细胞改变(见描述性诊断)2.3 上皮细胞异常(见描述性诊断),TBS， 1988（2）,3、描述性诊断 3.1 良性的细胞改变3.1.1 感染 a. 滴虫性阴道炎 b. 真菌，形态学拟似白色念珠菌c. 阴道菌群，主要为球菌d. 形态学拟似放线菌e. 单纯疱疹病毒所致的细胞学改变f. 其他3.1.2 反应性改变,TBS， 1988（3）,3.1.2 反应性改变a. 反应性细胞改变可见b. 炎症（包括典型的修复现象）c. 萎缩性改变及萎缩性阴道炎d. 放射后改变e. 放置宫内节育器后改变f. 其他3.2 上皮细胞异常3.2.1 鳞状上皮细胞3.2.2 腺上皮细胞,TBS， 1988（4）,3.2 上皮细胞异常3.2.1 鳞状上皮细胞异常a. 不典型鳞状上皮细胞(ASC) ASCUS，意义不明(Atypical squamous cells of undetermined significance )b. 低度鳞状上皮内病变(LSIL)，包括 HPV感染，轻度非典和 CIN Ic. 高度鳞状上皮内病变(HSIL)包括中、重度非典和 CIN II, CIN IIId. 鳞状细胞癌(SCC),TBS， 1988（5）,3.2.2 腺上皮细胞a. 宫颈管内膜细胞b. 子宫内膜细胞，在绝经后妇女的图片出现，应警惕c. 不典型腺上皮细胞，意义不明(AGUS) Atypical glandular cells of undetermined significanced. 宫颈管腺癌e. 子宫内膜腺癌f. 子宫外的腺癌g. 腺癌,来源不明,TBS， 1988（）,3.2.3 其他恶性肿瘤（指出其特征）3.3 内分泌水平评估(从阴道侧壁上1/3处取材)a. 内分泌水平与年龄及病史相符b. 内分泌水平与年龄及病史不相符（ 描述其表现） c. 内分泌水平不能评估（ 描述其表现，指出可能原因）,TBS， 1988（7）,注： * 对意义不明确的不典型鳞状上皮细胞，应尽可能进一步定性，即倾向于反应性改变，癌前病变或癌。 * HPV感染所引起的细胞学改变，挖空细胞、异型增生及异常角化细胞，列入LGSIL * 子宫内膜细胞可在月经期、月经期前后出现在 涂片上，其他时期出现属异常情况，绝经后妇女涂片有子宫内膜细胞属异常情况，应提高警惕，找寻原因。,TBS， 2001（1）,一、标本质量满 意不满意 二、一般分类（概述性分类或总的分类）未见上皮内病变或恶性上皮细胞不正常（异常）其他,TBS， 2001（2）,三、解释1、未见上皮内病变或恶性（上皮内病变或恶性阴性）微生物 滴虫形态类似霉菌穹窿分泌物提示BV细菌形态类似Actiomyces Species细胞变化提示单纯疱疹病毒感染其他非新生物表现与炎症有关的细胞反应性改变（包括典型修复） 放射;宫内避孕器;子宫切除后有腺细胞;萎缩,TBS， 2001（3）,2、上皮细胞异常2.1 鳞状上皮细胞异常不典型鳞状细胞 ( ASC ) ASC-US，意义不明ASC-H，不除外高度病变鳞状上皮内病变低度鳞状上皮内病变 ( LSIL )包括HPV感染，轻度非典型性增生和CINI高度鳞状上皮内病变 ( HSIL)、包括中、 重度非典型性增生, CIN II, CIN III鳞状细胞癌 ( SCC ),TBS， 2001（4）,2.2 腺细胞异常不典型腺细胞( AGC ) Atypicalglandular cells不典型腺细胞倾向瘤变 Atypical glandular cells,favor neoplastic 宫颈内膜腺原位癌 ( AIS ) Endocervical adenocarcinoma in situ腺癌 Adenocarcinoma 3 其他 list not comprehensive,TBS， 2001（5）,四、自动检测及辅助检查 Automated Review and Ancillary Testing （include as appropriate） 五 、教育和建议注：未提及内分泌评估,TBS 主要贡献,创立了一个实验报告的标准框架 对标本质量进行评价 概述性诊断 描述性诊断 采用统一术语，有利相互沟通，世界交流,（二）对细胞学筛查的评价,参会者一致认为细胞学是一项初筛检查。根据细胞学检查结果所提供的诊断，在一些情况下可作为医学会诊或咨询。 LSIL “a self-limited HPV infection”尤其是在年轻妇女，强调要筛出和治疗经组织学确定的HSIL。 确诊靠病理学检查结果,（三）四种检查的作用,1.细胞学检查： 初筛； 初诊 2.高危型 HPV DNA检测 ：筛出高危人群；推断发展方向； 辅助诊断；治 ：HPV 引起的病变；不治：单纯HPV DNA(+)、而无细胞学及病 理学改变者,但需定期追踪 3.阴道镜：病变范围大小及程度的初诊及定位活检： 4.病理学检查：确诊病变的性质及程度,四种检查的作用,平均患病年龄,非典型性增生 32岁原位癌 37岁浸润癌 47岁宫颈癌平均死亡年龄 57岁,共同努力造福妇女,是政府、专业部门与群众三结合的工作，要提高对宫颈癌普查重要性的认识。 制定适合国情的普查方案，要考虑投入与实效，重视普查率。 开展长期广泛的公众宣传教育，使群众了解防癌知识。,