疾病分类与主要诊断选择,首都医科大学附属北京天坛医院 李 恬,主要内容,分类名称与疾病诊断名称 国际疾病分类ICD-10 国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3 主要诊断选择原则,分类名称与疾病诊断名称,疾病的命名（疾病诊断名称） 对每一种已知疾病必须给出一个独立的标题名称，使之与其他任何不同的疾病均具有不可混淆的、明确的区别。 属于疾病的法定名称、标准名称具有权威性、科学性、独立性(唯一性)、易于识别等特征。,分类名称与疾病诊断名称,国际疾病命名法(IND) IND 的主要目的是对每个疾病实体 提供一个单一的推荐名称。 选择这一名称的主要标准是它应是特异的(适用一个且只适用于一个疾病)、不含糊、尽可能自我描述、尽可能简单、而且(只要可行的话)是基于原因的。,分类名称与疾病诊断名称,IND已出版的分卷 (截止1992年) 传染病：细菌性疾病(1985) 寄生虫病(1987)下呼吸道疾病(1979)消化系统疾病(1990)心血管疾病(1989)代谢、营养和内分泌疾患(1991)肾、下泌尿道和男性生殖系统疾病(1992)女性生殖系统疾病(1992),分类名称与疾病诊断名称,疾病命名的目的范围 临床诊疗 临床资料统计 临床科研,分类名称与疾病诊断名称,疾病的分类名称 在命名的基础上，根据研究的需要对疾病按照一定的原则进行归纳和划分。研究目的不同时，分类的原则(轴心)也随之改变。 国际疾病分类是以首先满足统计需要为前提的国际分类属于国际标准统计分类名称具有权威性、科学性以及宏观反映居民健康状况的特征。,分类名称与疾病诊断名称,疾病分类名称的目的 对不同国家/地区在不同时间 收集到的死亡和疾病数据，应用同一标准进行系统的记录、分析、解释和比较，并把疾病的诊断和 其他健康问题转换成编码， 以便分类检索和统计分析。,分类名称与疾病诊断名称,疾病分类名称的应用范围 死因统计 常规登记 定点监测 网络报告 疾病统计 住院 门诊 医教研 医院管理,分类名称与疾病诊断名称,疾病分类名称的应用范围 流行病学调查 现场 临床 环境其它 健康预测 医保 DRGs付费,分类名称与疾病诊断名称,举例 疾病诊断标示左右，而分类名称不标示左右，而标示单侧或双侧。 疾病诊断“胆囊炎”和“胆囊结石”可以分开书写，而分类名称要求写在一起“胆囊结石合并胆囊炎” 疾病诊断“急性冠脉综合征”，但是分类名称中没有，要分别写出“ST段抬高的心肌梗死（STEMI）”“非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）”“不稳定性心绞痛”。,国际疾病分类ICD-10,简介 国际疾病分类是世界卫生组织要求各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法，是目前国际上通用的疾病分类方法。目前，广泛使用的是国际疾病分类第十次修订版，简称ICD-10,国际疾病分类ICD-10,基本结构及特点 由三卷书组成(类目表、手册、索引) 分类由22章组成(疾病、损伤中毒等) 编码形式 采用“字母数字编码”形式的3位代码、4位代码、6位代码表示，但肿瘤的形态学编码除外。即采用字母数字编码的第一位为英文字母，后五位数为阿拉伯数字。,国际疾病分类ICD-10,编码形式 字母数字编码形式(A00.0-Z99.9)第1位 第2位 第3位 . 第4位 英文 数字 数字 小数点 数字 A 0 0 . 0,国际疾病分类ICD-10,编码形式（类目/亚目/细目） 类目：泛指ICD编码 / 三位数编码 亚目：四位数编码 细目：五位数编码 / 也叫亚分类 举例 S02 颅骨和面骨骨折 S02.0 颅骨穹窿骨折 S02.01 颅骨穹窿开放性骨折,国际疾病分类ICD-10,分类原则 采用以病因为主、解剖部位、临床表现、病理为轴心的基本原则。病因+解剖部位+病理改变+临床表现如：结核性脑膜炎结核性（病因）+脑膜（解剖部位）+炎（病理改变）,国际疾病分类ICD-10,章 编码 章节名称 第1章 A00-B99 某些传染病和寄生虫病 第2章 C00-D48 肿瘤 第3章 D50-D89 血液及造血器官疾病和涉及 免疫机制的某些疾患 第4章 E00-E90 内分泌、营养和代谢疾病 第5章 F00-F99 精神和行为障碍 第6章 G00-G99 神经系统疾病 第7章 H00-H59 眼和附器疾病 第8章 H60-H95 耳和乳突疾病,国际疾病分类ICD-10,章 编码 章节名称 第9章 I00-I99 循环系统疾病 第10章 J00-J99 呼吸系统疾病 第11章 K00-K93 消化系统疾病 第12章 L00-L99 皮肤和皮下组织疾病 第13章 M00-M99 肌肉骨骼系统和结缔组 织疾病 第14章 N00-N99 泌尿生殖系统疾病 第15章 O00-O99 妊娠、分娩和产褥期,国际疾病分类ICD-10,第16章 P00-P96 起源于围生期的某些情况 第17章 Q00-Q99 先天性畸形、变形和染色体 异常 第18章 R00-R99 症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者 第19章 S00-T98 损伤、中毒和外因的某些其他后果 第20章 V01-Y98 疾病和死亡的外因 第21章 Z00-Z99 影响健康状态和与保健机构接触的因素 第22章 U00-U99 用于特殊目的的编码,国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3,手术分类定义 对手术室进行的、采用麻醉方式的外科操作进行分类。 操作分类定义 它通常是指对内科诊断性操作的分类，如各种内窥镜的检查。 手术操作分类定义 指对传统的手术和非手术性操作的分类。,国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3,狭义的手术分类定义 指传统的手术名称分类。 广义手术或操作分类的定义 指对手术和操作名称的分类。包括对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，如：外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作、药物治疗。,国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3,美国国际疾病分类临床修订第三卷（ICD-9-CM-3） 早期的ICD并没有手术分类，所以美国在1959年就编辑了手术操作为ICD的补充。后来世界卫生组织认识到各国对医疗操作分类的要求，在1971年组织了国际工作组，由美国医学会负责召集会议，研究比较各国的手术分类方案，编写了国际医疗操作分类ICPM。,国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3,国际医学操作分类 世界卫生组织在1978首次出版了国际医疗操作分类InternationalClassificationofProceduresinMedicine，简称ICPM。它是国际疾病分类的一个补充分类，也是整体分类系统的一个重要组成部分。 国际医疗操作分类的使用目的 同国际疾病分类一样，主要也是用于统计、医院管理、病案资料的存储与检索。,国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3,设计特点 允许那些希望详细分类手术操作的人扩展该分类系统，也就是说其编码的尾部是开放性的，可根据需要自行增补。 适用于住院病人和门诊病人的分类。 包括为了统计、管理和临床研究目的的各类操作。如：探查、放射学、手术和其他诊断性、预防性、治疗性操作。,国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3,1978年，美国国家卫生统计中心根据各方面的需求，组织了许多学术组织修订和出版国际疾病分类第九版的临床修订本（ICD-9-CM）。“临床”两字强调了它修订的内容更适用于疾病数据的的报告，报表的编制和资料的比较。它有助于内部或外部对医疗服务的及时性和适当性进行评估。,国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3,ICD-9-CM共分为三卷，第一、二卷完全与ICD-9兼容，但在第五位数上对ICD-9进行了增补。第三卷则是对ICPM的改编，ICPM的第五章主要来源于美国的手术操作分类资料，而ICD-9-CM3又是在ICMP的第五章的基础上进行细分，并得到了世界卫生组织的承认。,国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3,编码形式 ICD-9-CM3也有类目、亚目和细目的术语。但类目是指两位数、亚目指三位数、细目指四位数的编码。除少数没有细目条目者可编码至亚目外，其余的应编码至细目。,国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3,例如： 07类目，其他内分泌腺手术 07.0亚目，肾上腺区的探查手术 07.00细目，肾上腺区的探查术NOS 当一个手术诊断是肾上腺区的探查术，又没有其它特指时，要编码到07.00，不能编码于07.0亚目。,国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3,分类原则 （范围）部位+术式+入路+疾病性质 例如： 阑尾切除术 部位+术式 肺部分切除术部位+术式 肛门瘘关闭术部位+术式+疾病性质 垂体腺瘤切除术，经额 部位+术式+入路+疾病性质 针刺 术式,国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3,章 名称 编码范围 第一章 操作和介入 NEC00 第二章 神经系统手术 01-05 第三章 内分泌系统手术 06-07 第四章 眼部手术 08-16 第五章 耳部手术 18 20,国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3,第六章 鼻、口、咽部手术 2129 第七章 呼吸系统手术 3034 第八章 心血管系统手术 3539 第九章 造血和淋巴系统手术 4041 第十章 消化系统手术 4254 第十一章 泌尿系统手术 5559 第十二章 男性生殖器官手术 6064,国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3,第十三章 女性生殖器官手术 6571 第十四章 产科操作 7275 第十五章 肌肉骨骼系统手术 7684 第十六章 体被系统手术 8586 第十七章 其他诊断性和治疗性操作 8799,主要诊断选择原则,疾病诊断分类 急诊诊断、门诊诊断、入院诊断、影像诊断、检验诊断、核医学检查诊断、术前诊断、术后诊断、病理诊断、出院诊断、死亡诊断、尸检诊断等 病因诊断、症状诊断、状态诊断等 主要诊断; 其他诊断: 其他诊断 并发症、继发症、合并症 伴随症 辅助科室检查诊断,主要诊断选择原则,首页填写的诊断项目 诊断： 主要诊断其它诊断医院感染病理诊断 手术、操作：主要手术、操作其它手术、操作,主要诊断选择原则,主要疾病诊断（多数是原发病或称病因诊断） 任何病因引起的主要疾病或主要症状，是本次接受治疗的主要疾病。并发疾病诊断（合并症、继发症） 与主要疾病是因果关系，由主要疾病引起的疾病或症状。伴随疾病诊断 伴随疾病与主要疾病和并发疾病无直接因果关系的另外一种疾病。 辅助检查报告诊断（临床医师不能否定的） 放射、CT、核磁、检验 、超、心电图、超声心动图、同位素、诊断性检查结果等等,主要诊断选择原则,医疗消耗、精力、费用最多、住院时间最长的放在前；少的、短的放在后。 主要疾病放在前；次要疾病放在后。 原发疾病放在前；并发疾病放在后。 已治疾病放在前；未治疾病放在后。 急性疾病放在前；慢性疾病放在后。 恶性疾病放在前；良性疾病放在后。 传染性疾病放在前；非传染性疾病放在后。,主要诊断选择原则,损伤与中毒疾病放在前；非此类疾病放在后 后遗症或晚期效应放在前，原手术、外伤史或病史放在后。 危及患者生命的疾病放在前；不严重的疾病放在后。,主要诊断选择原则,还有主次矛盾转化、康复诊断、整形诊断、美容诊断、内置医疗器材诊断、肿瘤诊断和（或手术后）放化诊断、烧烫冻伤诊断、植置体内器材异常诊断、健康体检诊断、ICD要求特异性情况均可作为选写主要诊断等等。,