第十四章 第四节 弥散性血管内凝血,Disseminated Intravascular Coagulation （DIC）,1 DIC的概念。,2 DIC的发生机制。,3 DIC的临床表现及其发生机制。,【教学要求】,掌握,1 DIC的病因、诱因。,1 DIC的分型、诊断和防治原则。,2 DIC的分期和各期特点。,熟悉,了解,【教学要求】,概念病因和诱因发病机制分期分型机能代谢变化-临床表现诊断和防治原则,【讲授内容】,这是一个DIC的病人。全身有大块的瘀斑，血压降低，血培养发现脑膜炎双球菌，肾上腺出现出血性坏死，病人神志不清。 请问： 为什么出现这些瘀斑？ 为什么血压会降低？,DIC的概念 P191,是一种继发性的、以血液凝固性先升高而后降低为特征，表现为先发生广泛的微血栓，而后转为出血的一种病理过程。,DIC的本质是什么？,止、凝血功能异常！,先高凝血栓,后低凝出血,DIC的概念,弥散性（Disseminated ）：,DIC的变化发生于全身多个部位，一般不局限于局部组织或某个器官,血管内（Intravascular）：,DIC的凝血部位是血管内，与一般创伤引起的凝血反应不同,DIC的概念,弥散性（Disseminated ）：,血管内（Intravascular）：,凝血（Coagulation）：,DIC 以止、凝血系统功能障碍为主要特征，但若不治疗，则以凝血始，以出血终，临床表现主要为出血、休克、微血管病性溶血性贫血和器官功能障碍 。,DIC的概念,Question:,正常情况下血液为什么能在心血管系统内畅通流动？而一旦血管受损，又能在损伤部位形成血栓，止血呢？,1 血液流动快,复习正常机体凝血与抗凝血是怎样保持平衡的（书P179）,3 机体凝血与抗凝血之间保持动态平衡。,2 血管内膜光滑完整,凝血系统 185页,由一系列凝血因子（blood clotting factors）组成,酶解激活,凝血瀑布反应,外源性凝血途径 Extrinsic coagulation pathway,内源性凝血途径 Intrinsic coagulation pathway,凝血过程,最主要,X,纤维蛋白单体,纤维蛋白原（I）,可溶性纤维蛋白多聚体,稳定性纤维蛋白多聚体,Ca2+,Ca2+,激肽释放酶,激肽释放酶原,XIIa,XI,XIa,IX,VIII Ca2+ PF3,组织损伤,释放,VII Ca2+,组织因子（III）,凝血酶原（II）,凝血酶,V Ca2+PF3,凝血酶原激活物,凝血系统,内源性凝血系统,外源性凝血系统,组织凝血活酶复合物,血管内皮细胞损伤,胶原,血小板磷脂复合物,XII,IXa,Xa,传统通路,选择通路,凝血过程可分为三大步：,1 凝血酶原激活物（Xa,Va,PF3,Ca2+）的形成,3 纤维蛋白原 纤维蛋白单体,XIII,XIIIa,纤维蛋白多聚体,血小板,血栓,【血小板在凝血中的作用】190页,血管内皮细胞损伤,胶原暴露,血小板,血小板粘附，被激活，表达PF3,纤维蛋白原与血小板结合,血小板聚集，进一步与多种凝血因子结合,凝血块形成血小板收缩使血栓坚固,抗凝血系统,体液抗凝系统,组织因子途径抑制因子（TFPI）,丝氨酸蛋白酶抑制物（AT-III）,TMPC系统,肝素,纤溶系统,细胞抗凝系统,单核吞噬细胞系统,肝细胞,抗凝血因子活性，抑制凝血因子激活物,与Xa结合，抑制其活性,形成TF-VIIa-TFPI-Xa四合体，灭活TF-VIIa复合物,血栓调节蛋白,血栓调节蛋白（TM）,内皮细胞表面,凝血活性降低,灭活Va,VIIIa,蛋白C，蛋白S及血栓调节蛋白的作用,肝素,产生部位：,肥大细胞，嗜碱性粒细胞,抗凝机制：,1 与AT-III或肝素辅助因子II（HC-II）结合，增强其抗凝活性,2 刺激VEC大量释放TFPI和其它抗凝物质,内皮细胞,组织纤溶酶原激活物（tPA),激肽释放酶,尿激酶原,尿激酶（uPA）,PAI-1,纤溶酶原激活物 抑制物1,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白（原）,纤维蛋白 降解产物 (FDP),补体C1抑制物,纤维蛋白溶解系统激活与抑制示意图,纤溶系统功能： 纤维蛋白凝块溶解 保证血流通畅 参与组织的修复和血管的再生,抗凝血系统,细胞抗凝系统,单核吞噬细胞系统,肝细胞,吞噬，清除凝血酶、凝血酶原复合物、纤维蛋白（原）、内毒素、组织因子等促凝物质,灭活活化的凝血因子,合成抗凝血物质PC,AT-III,纤溶酶原,凝血与抗凝血平衡的调节,3.肝脾的调节,1.血管内皮细胞（VEC）的调节,2.分子网络调节凝血、纤溶、补体和激肽系统,血管内皮细胞,抗凝,促凝,提供物理屏障,产生及吸附多种抗凝物质,抑制血小板活化和聚集,分泌多种粘附分子,产生及吸附多种凝血物质,对纤溶的调节,对血管舒缩活性的调节,促进（分泌释放t-PA及其受体等）,抑制（合成分泌PAI-1）,舒张血管（PGI2,NO）,收缩血管（ET-1）,【凝血与抗凝血平衡的调节】,3.肝脾的调节,1.血管内皮细胞（VEC）的调节,2.分子网络调节凝血、纤溶、补体和激肽系统,af,激肽释放酶原,激肽释放酶,激肽原激肽,纤溶酶原活 纤溶酶原化素原 活化素,纤溶酶原 纤溶酶,纤维蛋白（原） FDP,C1 C1a C3 C3a,凝血系统,激肽系统,纤溶系统,补体系统,凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系,【凝血与抗凝血平衡的调节】,3.肝脾的调节,1.血管内皮细胞（VEC）的调节,2.分子网络调节凝血、纤溶、补体和激肽系统,肝能合成凝血因子等物质,灭活凝血因子等物质,合成抗凝血物质,脾通过扣押，释放血小板，调节凝血,抗凝血,凝血作用增强 抗凝血机制减弱,DIC,凝血,正常情况下,平衡,概念病因和诱因191发病机制分期分型机能代谢变化-临床表现诊断和防治原则,【讲授内容】,DIC的病因（书P191）,一、感染性疾病,最常见，最重要的病因,见于各种微生物的感染,二、恶性肿瘤,第二位病因,见于造血，呼吸，消化，生殖，泌尿系统肿瘤,DIC的病因（书P191）,一、感染性疾病,二、恶性肿瘤,三、妇产科疾病,第三位病因,见于妊高症，胎盘早剥，羊水栓塞等,四、手术及创伤,见于富含组织因子器官的大手术,大面积烧伤等,五、其它,毒蛇或动物咬伤、某些昆虫叮咬等,DIC的诱因促进DIC发生发展的因素193,一、单核吞噬细胞系统功能障碍,见于内毒素休克、大剂量的应用肾上腺皮质激素、全身性Shwartzman反应,二、肝功能严重障碍,三、血液处于高凝状态,妊娠后期，酸中毒,四、微循环障碍,五、其它不恰当地应用6氨基己酸（EACA）应激、高龄、吸烟及糖尿病等,概念病因和诱因发病机制191分期和分型机能代谢变化-临床表现诊断和防治原则,【讲授内容】,DIC的发病机制 191页,1. 组织因子释放，启动外源性凝血系统,2. 血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调,3. 血细胞大量破坏，血小板被激活,4. 促凝物质入血,DIC的发病机制,1 组织损伤,组织 组织因子活性（/mg） 肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺脏 50 胎盘蜕膜 2000,问：为什么产妇容易发生DIC？,【人体不同的组织中组织因子的含量】,组织损伤常见于：,其中羊水栓塞最为常见。,1.产科意外：,约占DIC病例的8.620,见于：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎等,2.外科手术及外伤：,约占12.715,见于：胃、肠、肾脏、胆道等手术，大面积烧伤、挤压综合征,3.肿瘤组织大量破坏：,约占2028.3,多发生于癌肿晚期，临床表现以慢性型为主。 可见于前列腺、肺、肾、乳腺、胰腺、胆道等癌肿， 以广泛转移者诱发DIC。,组织损伤致DIC机制：aa aTF Ca2+,aa,(+),(+),传统通路,选择通路,a激活因子的活性可因TF的有无相差40000倍,组织损伤,DIC的发病机制 191页,1. 组织因子释放，启动凝血系统,2. 血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调,3. 血细胞大量破坏，血小板被激活,4. 促凝物质入血,VEC损伤原因：,细菌 病毒 螺旋体 持续的缺血、缺氧、酸中毒 抗原抗体复合物 内毒素 在一定条件下均可损伤血管内皮细胞。,VEC损伤引起DIC机制：,1 暴露内皮下胶原，激活内凝途径；,2 内皮细胞损伤，暴露或表达TF，启动外凝途径。,3 暴露内皮下胶原，促进血小板聚集和释放反应。,4 分泌TFPI,AT-III,TM减少，抗凝力量减弱。,5 激活激肽、补体系统，促进DIC发生。,DIC的发病机制 192页,1. 组织因子释放，启动凝血系统,2. 血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调,3. 血细胞大量破坏，血小板被激活,4. 促凝物质入血,RBC大量损伤的原因：,（1）红细胞大量破坏：,RBC破坏,释放ADP（血小板激活剂）,促进血小板粘附聚集,RBC膜磷脂,直接促凝,促进血小板释放反应间接促凝,异型输血，疟疾，阵发性睡眠性血红蛋白症等。,（2）白细胞大量破坏：,正常的中性粒细胞+单核吞噬细胞,含有促凝物质（组织因子）,内毒素,诱导中性粒细胞表达TF,急性早幼粒细胞白血病的患者,化疗,白细胞大量破坏,TF大量释放入血,血管内皮细胞损伤,胶原暴露,血小板,血小板粘附，被激活，表达PF3,纤维蛋白原与血小板结合,血小板聚集，进一步与多种凝血因子结合,凝血块形成血小板收缩使血栓坚固,（3）血小板的激活：,DIC的发病机制 192页,1. 组织因子释放，启动凝血系统,2. 血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调,3. 血细胞大量破坏，血小板被激活,4. 促凝物质进入血液,（1）急性胰腺炎,大量胰蛋白酶入血,激活X，XII，凝血酶原,增强VIII，V活性,胰腺组织坏死,大量TF释放入血,（2）羊水栓塞,含有TF启动外凝,具有VIII活性+胎脂+胎粪等启动内凝,含有纤溶酶原激活物产后出血,（3）异常颗粒物质入血,转移癌，或细菌入血激活XII启动内凝,（4）外源性毒素入血,蜂毒或蛇毒入血激活X，凝血酶原或使FbgFbn,概念病因和诱因发病机制分期分型193机能代谢变化-临床表现诊断和防治原则,【讲授内容】,DIC的分期,高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期,凝血 纤溶 系统,激活， 凝血酶 微血栓形成,凝血系统激活的同 时纤溶系统也被激 活；凝血因子和血 小板消耗；,纤溶系统继发性激 活，纤溶酶大量生 成；FDP产生；,实验 室检 查,血液 凝固 性,升高，血栓,降低，出血,降低，多发性出血,凝血时间 血小板粘附性,血小板，Fg 凝血酶原时间延长 凝血时间延长,血小板 ，Fg , FDP，3P试验阳性 凝血酶时间延长,急性DIC，高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶 亢进期可以部分交叉。,DIC的分型,1.按发生快慢分：,急性型,亚急性型,慢性型,2.按代偿情况分：,失代偿型,代偿型,过度代偿型,凝血因子,消耗=生成,消耗生成,消耗生成,DIC程度,轻,急，重,慢性, 恢复期,