弥散性血管内凝血 Disseminated Intravascular Coagulation (DIC),病理生理学系 Department of Pathophysiology 高远生,概念(Concept),DIC 是在多种病因作用下凝血过程强烈激活，广泛微血栓形成,导致凝血因子与血小板大量消耗，继发纤溶功能增强，出现凝血功能障碍并以出血为特征的临床综合征。,机体的凝血系统 Blood Clotting Mechanisms,内源性凝血系统外源性凝血系统,内源性凝血系统(Intrinsic Pathway for Blood Clotting),高分子激肽原 前激肽释放酶,纤维蛋白,交联纤维蛋白凝块,a,a,a,Ca2+,a,Ca2+,凝血酶原,凝血酶,凝血酶原激活物,a,Ca2+,血管内皮损伤 接触胶原,Ca2+,纤维蛋白原,Ca2+,a,外源性凝血系统(Extrinsic Pathway for Blood Clotting),组织因子,凝血酶原激活物,凝血酶原,凝血酶,a,a,Ca2+,组织损伤,Ca2+,a,Ca2+,纤维 蛋白原,纤维蛋白,交联纤维蛋白凝块,a,Ca2+,a,抗凝血系统 Anticoagulation System,体液抗凝 （组织因子途径抑制物，抗凝血酶,蛋白C系统，纤维蛋白溶解系统）细胞抗凝（单核巨噬细胞，肝细胞）,组织因子途径抑制物 Tissue Factor Pathway Inhibitor(TFPI),蛋白C系统 Protein C System,抗凝血酶和肝素 Antithrombin & Heparin,受损组织，内皮细胞,纤溶酶,纤溶酶原,纤维 蛋白(原),纤维蛋白 降解产物,激肽释放酶,尿激酶原,尿激酶,组织纤溶酶原激活物,纤溶酶原激活物 抑制物,纤维蛋白溶解(Fibrinolysis),a,前激肽释放酶,纤溶酶 (Plasmin)具有广泛的丝氨酸水解酶活性，能水解凝血终产物纤维蛋白(fibrin)生成可溶性的纤维蛋白降解产物，也能水解纤维蛋白原(fibrinogen)和其他多种凝血因子、血浆蛋白与组织蛋白。,纤维蛋白降解产物 （fibrin degradation products, FDP）,血管内皮细胞在抗凝血中的作用Vascular Endothelial Cells & Anticoagulation,机体抗凝因素 Clot-inhibiting Factors,单核巨噬细胞和肝细胞清除内毒素、免疫复合物等促凝物质，清除激活的凝血因子。血流稀释、运走促凝物质和活化的凝血因子。激活内源性抗凝物质。激活纤维蛋白溶解系统。,问题：DIC的概念?主要的体液抗凝因素?,凝血因子与血小板 耗竭,纤维蛋白溶解,凝血因子水解,纤维蛋白 降解产物,凝血酶 血小板聚集 纤维蛋白交联,引起大量组织因子释放的一些疾病 Causes of Release of Tissue Factor,严重感染和内毒素血症 强烈免疫反应生成过量抗原-抗体复合物 持续广泛的组织缺血缺氧 严重酸中毒等,广泛血管内皮细胞损伤原因 Causes of Extensive Damage of Vascular Endothelial Cells,单核吞噬系统功能受损 肝功能障碍(体内单核吞噬系统的主要脏器,制造凝血因子,抗凝血酶,蛋白C,蛋白S) 血液高凝状态(妊娠后期:凝血因子含量; 酸中毒:肝素活性,凝血因子活性,血小板聚集性) 微循环障碍 (血液淤滞,血小板聚集,酸中毒:内皮细胞损伤) 纤溶功能降低(高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后期，体内的纤溶功能常明显降低),影响DIC发生发展的因素 Predisposing Factors for DIC,问题： DIC的形成机制?,高凝期: 凝血酶增多，微血栓形成。 消耗性低凝期: 凝血因子、血小板消耗，纤溶系统激活，出血。 继发性纤溶期: 纤溶酶增多，FDP形成。,DIC的分期及其特点（Stages of DIC and Their Characteristics）,根据DIC发生快慢: 1. 急性型 2. 慢性型 3. 亚急型根据代偿情况： 1. 失代偿型 2. 代偿型 3. 过度代偿型,DIC分型（Types of DIC）,各型DIC的特征 Characteristics of Different DIC Types,急性型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显。 多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植 排斥反应等。慢性型：发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障碍。多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。亚急性型：常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌症扩散、死胎滞留等，,失代偿型：凝血因子和血小板消耗占优势，数量减少；临床表现：出血、休克；多见于急性型DIC。代偿型：凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，临床表现不明显或轻微；多见于轻度DIC。过度代偿型：凝血因子和血小板生成超过消耗；临床表现不明显；多见于慢性或恢复期DIC。,各型DIC的特征 Characteristics of Different DIC Types,问题：DIC的分期与特点?DIC的分型?,DIC的功能代谢变化 Functional & Metabolic Changes of DIC,1. 出血 2. 器官功能障碍 3. 休克 4. 微血管病性溶血性贫血,凝血因子、血小板过度消耗纤溶系统激活(子宫，前列腺，肺富含纤溶酶原激活物；应急，缺氧内皮细胞释放纤溶酶原激活物)纤维蛋白降解产物(FDP)形成,对凝血酶，血小板聚集及纤维蛋白交联抑制,1. 出血 (Bleeding),2. 器官功能障碍 Organ Disorders,华-佛综合征(Waterhouse-Friderichsen syndrome)微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮质功能障碍。 席-汉综合征(Sheehan syndrome)微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障碍。,3. 休克（Shock）,缺血,缺氧酸中毒,回心血量,微栓塞,心肌功能障碍,凝血,激活补体 及激肽 系统,血管扩张,毛细血管 通透性,血粘度,血液流动阻力,器官功能障碍,4. 微血管病性溶血性贫血 Microangiopathic Hemolytic Anemia,裂体细胞 (schistocyte),在慢性DIC和有些亚急性DIC外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星形、三角形等变形红细胞，被称为裂体细胞（schistocyte）。裂体细胞变形能力显著降低，脆性增高，容易破裂，发生溶血。因微血管发生病理变化而导致红细胞破裂引起的贫血，称为微血管病性溶血性贫血。外周血涂片中发现较多schistocyte（超过红细胞数2%），是诊断DIC的重要参考指标。,问题： 华-佛综合征、席汉综合征?微血管病性溶血性贫血?,A 56-year-old man was admitted to the emergency department after a car accident. He had several bone fractures, a cerebral contusion, and hemodynamic instability caused by a ruptured spleen. Emergency splenectomy and aggressive administration of fluids restored hemodynamic stability, and the patient was transferred to the intensive care unit (ICU). A few hours later, profuse extravasation was noted from the abdominal drains, endotracheal tube, and puncture sites of all intravascular lines.,Clinical Case,Laboratory tests showed a rapidly falling hemoglobin level and a platelet count of 25,000/L (normal150，000/L). The prothrombin time (PT) was 29 sec (normal, 12.5). The level of fibrinogen degradation products was 360-520 g/L (normal, 40) and the plasma antithrombin III level was 28% (normal, 80-120).,Clinical Case,Based on these findings, the diagnosis was DIC secondary to severe trauma. Surgical exploration revealed diffuse oozing of blood at the site of the operation, but only partial surgical hemostasis could be achieved. The patient was given supportive treatment with large infusions of fresh plasma and platelet concentrates. The bleeding stopped 48 hours later. Coagulation parameters eventually returned to normal and the subsequent clinical course was uneventful.,Clinical Case,DIC治疗的病理生理基础 Pathophysiological Basis of DIC Treatment,Vocabulary,disseminated intravascular coagulation (DIC;弥散性血管内凝血) prothrombin (凝血酶原), thrombin (凝血酶) fibrinogen (纤维蛋白原)，fibrin (纤维蛋白)， tissue factor pathway inhibitor (组织因子途径抑制物) protein C system (蛋白C系统) thrombinmodulin (血栓调节蛋白) antithrombin (抗凝血酶),Vocabulary,tissue plasminogen activator (t-PA；组织纤溶酶原激活物) plasminogen (纤溶酶原)，plasmin (纤溶酶), fibrinolysis (纤维蛋白溶解) fibrin degradation products(FDP, 纤维蛋白降解产物) Waterhouse syndrome (华-佛综合征) Sheehan syndrome (席-汉综合征) microangiopathic hemolytic anemia (微血管病性溶血性贫血) schistocyte (裂体细胞),Thanks!谢谢！,