中医诊断思维与辨证思路,张帆,中医诊断思维,中医诊断思维,中医在诊断疾病的活动中表现的思维，称之为中医诊断思维 。它 以认识疾病为主要 目的，其中望 、闻、问、切四诊活动不是纯粹的感性活动，而是需要比较辨别 、辨认 和判断 的活动 ；,中医诊断思维在四诊中的应用,1 四诊 活动属 于宏观认识论研究的感性认识阶段。从四诊的生理机制看，医生通过 自己的感官接受病人的各种症状的刺激 ，传入大脑，只能形成感觉。 这种感觉是什么性质 ，属于何症，则需要回忆曾经验过的表象或书本中的有关知识，经过比较与鉴别 ，才能辨认出来。,中医诊断思维在四诊中的应用,11 症状比较法 在症状比较中，首先是病理想象与生理现象的比较，如一个病人身上切到一种脉象，是平脉还是病脉，需要把感觉中的脉象与病人平素脉象比较 。还需与一般人的正常脉象相比；其次是对同种患者的不 同症状进行比较，以区别同一种病在不同病人身上 的特殊表现；其三是症状的性质、程度和部位的比较 ，例如，面色的红与白，有华无华、 舌质的红与绛；舌红在舌尖还是两边等。 12 取象比类法 把自然界和 日常生活中遇到的些事物和现象，与人体的某些病理生理相联系，以此认识人类疾病的方法 ，即取象比类法。该法能给人以直观的感觉，使事物变得易于理解，可以揭 示事物间联系，使人们便于把握事物的特点。如对七怪脉的说明，当触摸一种脉搏后，根据脉搏特点，在大脑中形成像雀啄食，连连搏指三 、五至忽然止绝， 少顷复来的形象，便可诊断为雀啄脉。,中医诊断思维在辨证中的应用,21 用诊断思维来突出辨证重点 疾病的临床表现一般比较复杂，常常包括许多症状 、体征，但这些表现不是同等重要的，有主次之分，而对于诊断来说，要找到疾病的主要表现，从而抓住疾病的本质 ，得出正确的诊断。,21 用诊断思维来突出辨证重点,211 特征辨证法 从辨证学角度来看，大多数症状、体征的辨证意义是相对的、一般的。但是，也有少数症状、体征具有一定的特异性的辨证意义，可以作为确定某个证候的主要依据。如舌绛提示热入营分，舌有黄苔提示有里热，小儿骨骼萎软提示病变在肾，夜盲提示病变在肝等等。,21 用诊断思维来突出辨证重点,212 排除诊断法是用以区别症状、分辨证候的一种辅佐方法。对于病情比较复杂、主诉全为非特异性症状，加之医者经验又感不足时，则运用筛选排除法，通过筛选，可以确定证候的中心。其方法是根据病人的临床表现，首先采用“大包围”的方式，提出一组与其表现相似的疾病，接着将筛选收集到的临床信息，按照各个疾病的特征，与病人的临床表现进行逐一比较、分析，依次排除，留下无法排除的疾病即 是对病人的诊断。,21 用诊断思维来突出辨证重点,213 病因比较法 当同一病人两次发病性质不同，但有相同症状时，如同一病人发病都出现头痛、 发热、恶寒、脉浮等症，就需要通过有无外感的病因比较，区别出是外感风寒还是春温，或是秋燥等 ；也可以用于同一病例不同发展阶段的区别；还可以用于同一时间不同病人的病证性质的确定等。,22 纲领辨证中的逻辑思维,中医诊断中，以八纲(阴、阳、表、里、虚、实、寒 、热)作为辨证纲领，并结合卫气营血辨证，六经辨证，脏腑辨证，三焦辨证等判断疾病原因、部位 、性质，从 而为治疗提供依据。几种辨证方法时而交叉，如八纲辨证贯穿于六经病证治法之中，从而形成了中医辨证论治 的复杂系统。,2.2 纲领辨证中的逻辑思维,221 归纳法 即将患者表现的各种症状、体征按照辨证 的基本要素进行分类归纳，从而抓住病变本质的思维方法。当病情表现复杂 ，或者病情资料很多，辨证时最常用而简便的方法是归纳法。例如患者以心烦、失眠为主要临床表现，则知病在心；五心烦热、潮热盗汗 、口干咽燥、舌红少苔、脉细数为阴虚 内热之象 ；头晕耳鸣、腰膝酸软或遗精为肾虚本病涉及心 、火 、阴虚、热、肾，归纳起来则本证为心肾不交 。,2.2 纲领辨证中的逻辑思维,222 演绎法 是 根据认识论对事物本质的认识由浅 入深 、由粗到精的原理 ，对病情进行层层深入的辨证分析方法。如某患者为新病突起，有感受外邪的病史 ，可知其一般属外感病范畴； 症见发热明显，已不恶寒，并有口渴、舌红、脉数，说明表证已不存在 ，而是里热证 ；又表现为咳嗽明显 、气喘、咯黄粘痰，则知病位在肺 ，故本证为肺热炽盛证。这就是辨证时由粗到精 、层层深入的演绎法。,2.2纲领辨证中的逻辑思维,223 反证法 又称否定法，是指对类似证候难以从正面进行鉴别时 ，可从反面寻找不属于某类似证的依据 ，通过否定类似证而达到诊断的目的。否定某一证的存在，首先要对此证的纲领性症状清楚。如伤寒论中从表里论病位，“其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗”(第 56条)；“病人脏无他病 ，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈”(第 54条)，均反证其病属表证唧。,23 正确利用辨证思维以减少误诊,导致误诊的思 维因素 ，主要表现在两方面： 一是多表现在思维发展过程的不 当 ，表现在四诊阶段 ，主要是指医生在收集症状材料时 ，对症状辨别认定的误差；表现在辨证阶段 ，主要为病机追溯不当，不能依症状想象出恰当的病机； 二是思维方式方法运用的不当，表现在思维定势 ，依经验诊断，抽象思维的运用不当等 。为避免思维方式对疾病的误诊，除前面阐述的方法外 ，针对常出现的错误，总结了以下方法。,23 正确利用辨证思维以减少误诊,2_31 识别假象辨证法 识别假象辨证法的实施要求医生要全面地整体地看问题 ，把病人所表现的舌象、脉象 、症状、体征全面地综合分析，不要只看到一二个症状就轻易下结论，还要以发展的观点看问题 ，从病程发 展的全过程进行分析 ，避免 只看到时的症状表现而作出错误的辨证结论。 如病人出现颧红或面部烘热、不恶寒 、烦躁不宁、咽干或咽痛、渴欲饮水，但如果体温不高，虽欲饮水而不欲饮冷而饮少量热饮 ，另外同时有明显的下肢厥冷，小便清长，舌淡等，则属虚寒的证候。,23 正确利用辨证思维以减少误诊,232 动态辨证法疾病变化无穷，今天的隐性因素，明天可能成为显性因素 ，同样 ，今天的显性因 素，随着病程的进展 ，可能逐步消失。因此 ，对症状、 体征(特别是舌象、脉象)的观察，应该以动态的观 点，观察其发生、发展、轻减的过程，根据证的动态 变化进行辨证。如果只观察一个症的动态变化，对 一个症状来说 ，虽然认识的比较深入，但对一个证 来说，还不够全面。因此，还必须与其他症状、体征 结合起来 ，才能作出比较全面的辨证结论。 例如，发 热恶寒 ，发热逐步明显 ，恶寒逐步减轻 ，以至消失， 这表示证候 由表入里。,23 正确利用辨证思维以减少误诊,2-3-3 时相辨证法 根据证或症在发生、发展和转 归过程中的阶段性和时间性进行辨证。任何证或症都有一个发生、发展和转归的过程因此，时相辨证 法应用广泛。如伤寒论少阴篇有 3条条文，301条 讲的是“少阴病始得之”的证治；302条讲的是“少阴 病，得之二三日”的证治；303条讲的是“少阴病二三 日以上”的证治。3条综合起来 ，就是对少阴病时相辨证的 1例。,23 正确利用辨证思维以减少误诊,234 预测辨证法 预测辨证法，即根据疾病发生发展的一般规律 ，判断和预测新的证型，此法适用于对一证向另一种或若干种病证转化具有一般趋势，能够预测的病证， 如原为肝阳上亢证，当出现肢体麻木或震颤等症时，即可诊为肝阳化风证。,辨证诊断要既全面又精炼，既灵活又规范，以 能准确地揭示疾病当前阶段的病理本质为总的要 求，从而指导当前的治疗。临床可用的思维方法很 多，但为增加辨证的准确性 ，使辨证思路更清晰，则 应找出更为合适某疾病的思维方法，正确理解每种 思维方法的应用范围，使其能够熟练并准确的应用 于实际诊断当中去。,第二节 辩证思路,一、辨证过程,1、辨证是辨现在症，病史只是参考； 2、现在症应包括望、闻、问、切的内容，尤其要注意闻诊和舌、脉； 3、辨证过程对诸多临床表现，要分清主次； 4、辨证可以分二步：（1）辨共证八纲证候、气血津液证候 （2）辨特证脏腑证候、经络证候等,二、辨证要点举例,1表证病程短，恶寒发热，舌淡红，苔薄白，脉浮。或见鼻塞，流涕，喷嚏，咽喉痒痛，微有咳嗽。 2里证病程长，但寒不热、但热不寒，苔厚，脉沉。 3寒证冷、白、稀、润、静 4热证热、红（黄）、稠、干、动 5气虚证无力（神疲、少气懒言），动则益甚。 6阳虚证气虚证 + 寒症（形寒肢冷）。 7血虚证淡（睑、面、唇、舌、甲） 8阴虚证热，五心烦热，潮热，盗汗，舌红少苔，脉细数。 9心的特症心悸、失眠（#心烦热） 10肺的特症咳嗽、气喘 11脾的特症食少、腹胀、便溏 12肝的特症目赤、目涩，急躁，胸胁乳房胀痛，风症。 13肾的特症腰膝酸软,中医辨病基本思路中医诊断疾病包括：辨病和辨证两部分。,一、中医辨病,1.狭义的疾病-是指由病名所代表的各个具体病种。每一具体病名，是对该具体疾病全过程的特点与规律所作的病理性概括。2. 辨病：又称诊病，就是确定疾病的种类和病名。即根据四诊等方法所收集到的临床资料，在中医理论指导下进行综合分析，按照有关疾病的定义，确定疾病的病种，并对该病种的特点和规律进行整体性的诊断思维过程，称为辨病。,二、疾病诊断的意义,1可把握病变规律由于每一种病都有各自的本质与规律，即有一定的病因可查、病机可究、规律可循、治法可依、预后可测。因而明确疾病诊断，便可以根据该病演变发展的一般规律，把握该病的全局，有利于对该病的本质认识和辨证论治，掌握诊疗的主动权。如中风。同时， 确定了病名，便可抓住疾病辨证的纲领。由于每种病的常见证型有限，抓住了病，也就把该病的辨证范围大致局限于该病的常见证型当中，缩小了辨证的范围，减少了辨证的盲目性。 2.为疾病的治疗提供依据辨病为临床立法、处方的前提和依据。使临床处方针对性更强，疗效更确切。专法、专方、专药对疾病的治疗有很强的针对性，可以大大提高临床疗效。,三、疾病诊断的一般途径,1主要据发病特点辨病 2主要据病因病史辨病 3主要据主症或特征症辨病 4主要据特发人群辨病,中医主症诊断基本思路和方法,任何病、证都必然会反映出一定的症候，诊病、辨证就是要通过症候的辩证分析从而认识疾病内在的病理本质。 主症是病人的主要痛苦，是诊断的主要依据。临床诊断时，要善于抓住和确定主症，作为诊断的主要线索。,一、主症的诊断意义,1.主症是指患者表现的具有代表性的主要症状和体征。在诊断中占有主导地位。2. 通过主症可以理出诊察和诊断的线索。在围绕主症进行比较和作出相关分析的思维中，通过对主症的辨析，常可确定病变的位置及性质。如“咳嗽” 。,二、确定主症的方法,1正确确定主症通常主症是患者表现的一个或数个最主要的症状和体征，在一定临床经验的基础上不难确定。然而由于病人的陈述往往零乱、主次不分，因而主症的确定是诊断过程的难点之一。医生要善于从其所诉的病理表现中，发现要害，及时把握方向。 2明确鉴别主症对已确定的主症，必须通过认真诊察，明确症状的真实含义，以利于鉴别诊断。如呕血”或“咯血。 3详审主症特征主症的特征，包括症状发生的确切部位、时间、严重程度、性质、加重或减轻的条件、病变的新久缓急等，务必诊察清楚、描述详细。如头痛或发热 。如泄泻次数、量、质、色、味排便感,二、确定主症的方法,4. 围绕主症进行询查主症确定以后，还须详细了解与主症密切相关的症状，再诊察全身其他病理信息。 1）询查伴随症状（兼症）主症的伴随症状，通常和主症在病理上有密切的关系，往往可以进一步提示主症的病因病机。 如咳嗽特征兼症：喘？；痰：色、质、量、是否易咯；胸闷2）诊察全身其他症确定主症，询问伴随症之后，还应对全身其他症状、体征进行诊察，即对尚未了解到的情况，作详细询问。临证之初，缺乏诊断经验，询问可以参考“十问歌”的内容进行。按“十问歌”的提示，可以对寒热、汗出、头身、胸腹、二便、饮食口味、耳目、 起病、既往史、个人史等资料全面了解。如咳嗽特征兼症全身其他症：发热、恶寒、渴、二便3）作相关的检查根据主症的不同，应作必要的体格检查及实验室检查。,