静脉血栓栓塞（VTE）的介入治疗,周朋利 韩新巍 郑州大学第一附属医院介入科,北大医学教授 熊卓为,我国优秀的八一女篮 队员王凡 25岁,韩国前总统金大中,他们都有一个共同之处,开国大将国防部长 罗瑞卿,波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡,网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯,2010年死于VTE,2006年死于骨科手术后VTE,1978年死于骨科手术后VTE,2009年死于VTE,2011年3月因VTE入院治疗 导致职业生涯中断，提前结束,2009年死于 VTE,VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病,据统计，全美因VTE造成的相关死亡每年超过29.6万例,DVT预后较差 2年死亡率20% 8年死亡率则高达31%,10的院内死亡是由PE导致,VTE,VTE严重威胁着人类健康,静脉血栓栓塞（VTE）包括： 深静脉血栓（DVT） 肺栓塞（PE）,Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9S,Heit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.,静脉血栓栓塞症(VTE)是常见的心血管疾病,深静脉血栓(DVT)是指在下肢静脉、髂股、盆腔静脉或上肢等其他部位深静脉形成的血栓。 肺栓塞(Pulmonary Emboli PE)是指血栓移动至肺动脉,减少或阻断肺动脉血流的一种严重临床病症，有较高的病死率。 VTE 是一个严重的健康问题,1. Anderson FA, et al. Center for Outcomes Research, University of Massachusetts Medical Center; 1998 2. Goldhaber SZ. J Am Coll Cardiol 1992;19:246247,VTE形式严峻,常见血管疾病涉及多个学科,症状隐匿易被忽视,费用高昂 沉重负担,无症状,研究现状和发展动态,VTE的风险因素 维柯氏三角（Virchows triad）,静脉穿刺 化学刺激 静脉血管破坏 创伤或手术 留置导管,恶性肿瘤 妊娠及围产期 雌激素治疗 炎性肠道疾病 脓毒血症 易栓症,左心室功能障碍 活动受限或瘫痪 静脉功能不全或静脉曲张 肿瘤、肥胖、妊娠导致的静脉闭塞,Virchow R, ed. Gesammelte Abhandlungun zur Wissenschaftichen Medicin. Von Meidinger Sohn, Frankfurt, 1856; Blann AD, Lip GYH. BMJ 2006;332:215219; Geerts WH et al. Chest 2004;126:338S400S; Bennet PC et al. Thromb Haemost 2009;101:10321040,一般资料,收集郑大一附院介入科 2007 年 1 月至 2014 年 12 月期间共 986 例下肢 DVT 患者，男 384 例，女 602例；年龄（4312）岁（981岁），病程6小时10年左侧 801 例（81.2%），右侧 122 例（12.4%），双侧 63 例（6.4%）混合型 476 例（48.3%），中央型 332 例（33.6%），外周型 178例（18.1%）,病因分析（986例）,恶性肿瘤 80例 8% 骨折及创伤 148例 15% 长期卧床 158例 16% 手术后 227例 23% 结蹄组织病 42例 4% 妊娠及产后 121例 12% 劳累久坐 69例 7% 服用药物史 19例 2% 下肢感染静脉炎 25例 3% 无明显发病原因 97例 10%,肺栓塞,症状性肺栓塞118/986（12%）致死性肺栓塞9/986(0.9%)，其中1例为滤器后，出现致死性肺栓塞,深静脉血栓与肺栓塞, 50%深静脉血栓形成患者发生肺血栓栓塞 75% 90%的肺血栓来源于下肢深静脉、盆腔静脉和下腔静脉肺栓塞与深静脉血栓形成统属一个疾病谱,深静脉血栓与肺栓塞,肺栓塞(MRA),肺栓塞(CTA),肺栓塞临床表现,一般症状呼吸困难、胸痛及咯血多数仅有一两个症状一般体征颈静脉充盈、搏动,DVT临床表现,一般表现下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张 “三联”严重表现股青肿 股白肿 “五联”,临床体征的意义,据下肢肿胀平面可估计血栓的上界小腿中部以下水肿病变腘静脉膝以下水肿疼痛股浅静脉大腿中部以下水肿股静脉臀部以下水肿髂总静脉双侧下肢水肿下腔静脉,分型示意图,周围型 中央型 混合型,危 害, 急性肺栓塞 11% 1h死亡 未治疗死亡率25-30%适当治疗死亡率8%,危 害, 深静脉血栓 血栓脱落 肺栓塞 血栓后遗症,剖宫产后左下肢肿张,Cockett综合征,1965年由Cockett提出，又称左髂总静脉压迫综合征解 剖 因 素 右髂总动脉横跨左髂总静脉前方动脉，后方骨骼,前方髂动脉，后方骶骨岬 髂静脉夹缝中求生存,术中发现,Cockett综合征： 左髂总静脉显示髂总静脉入下腔静脉处明显狭窄，远端管腔内大量充盈缺损,左髂总静脉开 口处大块状充 盈缺损,左髂总静脉开 口处严重狭窄 典型cockett征象,髂外静脉、股总 静脉、股浅静脉 管腔内大量充盈缺损,Cockett综合征,特殊性：占下肢静脉血栓的大多数血栓不易脱落极少引起肺栓塞无需腔静脉滤器置入,2012 中国DVT指南 -诊断流程,4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,深静脉血栓形成诊断流程,疗效观察与评价,治疗方案制定腔静脉滤器置入、单纯插管溶栓、血管内支架的置入,确定血栓位置、范围、性质、Cockett 综合征？,综合评价血栓脱落的可能性,临床治疗步骤,彩超CTMRI DSA造影,DVT治疗的目的,预防、减少肺栓塞的发生、死亡 促进管腔通畅恢复，降低肢体静脉压；防止血栓再发 保存瓣膜功能，降低PTS的发生率,治疗方法, 内科治疗 抗凝 溶栓 对症处理 外科治疗 血栓切除 Fogarty导管取栓 介入治疗时效性、安全性综合性、长期性 腔静脉滤器置入 腔内溶栓 股静脉腔内成形术及支架置入术 机械性祛栓,新旧指南一致推荐抗凝是DVT治疗的基石,2012中国DVT指南 -建议DVT患者长期抗凝治疗,2008年指南,2012年指南,3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,DVT的长期治疗 DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现（15%50%）有症状的血栓发展和/或复发性静脉血栓事件。,长期治疗 DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。,延长抗凝治疗时限显著降低VTE复发率,N Engl J Med 1999; 340:901-907,双盲随机研究，纳入原发性VTE的患者，比较抗凝治疗3个月和延长抗凝至12个月的疗效。共纳入327例患者。,2012中国DVT指南：新型抗凝药物 直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）进入最新指南,2012年,抗凝治疗药物推荐,2008年,普通肝素 低分子肝素 维生素K拮抗剂,普通肝素 低分子肝素 维生素K拮抗剂 直接Xa因子抑制剂 间接Xa因子抑制剂 直接II因子抑制剂,3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,介入治疗,安全性急性血栓作介入治疗前植入腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞机械性血栓清除、介入性药物溶栓，可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量，减少内脏出血并发症,介入治疗,时效性一旦明确诊断，宜尽快作介入处理，以缩短病程，提高管腔完全再通比率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率，尽量阻止病程进入慢性期,介入治疗,综合性急性血栓在介入性药物溶栓的基础上，可采用导管抽吸、机械消融等机械性血栓清除伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的下肢深静脉血栓形成者，可结合使用PTA和支架植入术，以迅速恢复血流，提高介入治疗的疗效,介入治疗,长期性综合性介入治疗后，宜继续抗凝12个月以上，定期随访、复查，以减少下肢深静脉血栓的复发,介入治疗, 方法 腔内滤器置入 腔内溶栓 腔内溶栓+球囊扩张 腔内溶栓+球囊扩张+内支架置入,导管溶栓的优势,可使高浓度的的溶栓药物经导管直接灌注于血栓中，达到最佳溶栓效果减少溶栓药物总量减少大剂量溶栓药造成全身纤容溶血症缩短溶栓时间减少出血并发症的风险有效保护瓣膜功能,前溶栓后,腔内溶栓,腔内溶栓,溶栓导管实物图,腔内溶栓与球囊扩张成形,左髂总 静脉开 口处显 著狭窄,Cockett综合征,髂总静 脉血管球囊扩张成形,髂总静 脉血管内支架置入,髂总静 脉造影显示血流通畅,腔内成形及支架植入,病例三：造影示左髂静脉闭塞，左股腘静脉血栓形成，7日后行支架置入术,腔内成形及支架植入,同前病例，支架置入后半年经足背静脉顺行造影复查,腔内成形及支架植入,病例：造影示左髂总静脉受压综合征，行支架置入术,腔内成形及支架植入,支架置入术后三年后复查,常用腔静脉滤过器,临时性腔静脉滤器Antheor Temporal Filter（ATF）LGT Tempofilter（LGTTF） 永久性腔静脉滤器Greenfield Filter（GF）Birds Nest Filter（BNF）Simon Nitinol Filter（SNF）Trap Ease Filter（TEF）LGMVena Tech Filter（LGMVTF）LPVena Tech Filter（LPVTF） 临时、永久两用腔静脉滤过器Gnther Tulip Filter（GTF）OptEase Filter（OEF）国产ZQL型可回收式腔静脉滤器,常见的永久性滤器,Greenfield Filters Boston,Newest Entrant,Birds nest Cook,Simon Nitinol Bard,Trap Ease Cordis,常见的可选择性滤器,Gunther Tulip Cook,Recovery Filter Bard,OptEase Cordis,AegisyTM Filter 先健,Tempofilter II,贝朗滤器（最长可放置3个月）,IVC滤器和DVT,对于PE高危病人起到暂时性预防PE的作用 不像抗凝治疗，滤器对DVT无预防作用，对于DVT的病程进展和复发亦无预防作用,滤器植入适应症,绝对适应症1、已经发生PE或下腔、髂股静脉血栓形成的患者有下述情 况之一者：存在抗凝禁忌症；抗凝过程中发生出血等并发 症；充分的抗凝治疗后仍复发PE和各种原因不能达到充分抗 凝者； 2、PE，同时存在下肢深静脉血栓形成者； 3、髂股静脉或下腔静脉内有游离血栓或大量血栓； 4、诊断为易栓症且反复发生PE者； 5、急性下肢深静脉血栓形成，欲行经导管溶栓和血栓清除 者；4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 4,放射学会介入组2011年专家共识,滤器植入适应症,相对适应症主要为预防性滤器植入，选择需谨慎。 1、严重创伤，伴有或可能发生下肢DVT； 2、临界性心功能储备伴有下肢DVT； 3、慢性肺动脉高压伴高凝状态； 4、高危险因素如肢体长期制动、重症监护者； 5、高龄、长期卧床伴高凝状态。,