財團法人中華扶輪教育基金會中華扶輪獎學金申請人家庭狀況調查表申請年度：2013-2014 推 薦 地 區：申請人姓名：推薦扶輪社：一、家庭狀況 (包括父母、兄弟、姊妹等，不足欄位請另頁書寫) 姓名親屬關係年齡職業職 稱二、家庭經濟狀況（每個月收支情形）收入項目摘要金額支出項目摘要金額薪資所得家庭生活費利息收入稅捐其他其他合計合計(檢附：上年度家長所得稅申報書影本一份，或相關證明所得文件，或不需申報證明書以供參考) 三、申請人個人財務狀況(每個月收支情形 ) 收入支出項目金額項目金額家長提供學費工讀住宿費工讀膳食費合計合計四、申請獎學金之用途(簡述理由 )