艰难梭菌感染 Clostridium difficile Infection,Clostridium difficile infection (CDI) is acute diarrhea and colitis that is most often preceded by antimicrobial use and is caused by an anaerobic sporeforming, toxinproducing bacterium. 艰难梭菌感染是引起抗生素相关性腹泻的主要原因，占25%-33%， 其他相关性病原学： 1、金黄色葡萄球菌-抗生素相关性小肠结肠炎； 2、产毒性产气夹膜梭菌； 3、引起出血但是不产生伪膜-产酸克雷伯菌（极少病例）,定义,G+ 厌氧菌 芽孢 主要菌株： toxins A and B 流行菌株： binary toxin 重症 死亡率 非产毒株：与CDI无关,微生物学特性,OUTLINE,发病机制,1、初级胆汁酸促进芽孢的萌发； 胆汁酸盐类似物治疗前景 2、TcdA （肠毒素）and TcdB（细胞毒素）；细胞信号传导通路、炎症介质、中性粒细胞的浸润破坏肠上皮细胞形成“假膜” 3、 binary toxin 破坏细胞骨架 4、体液免疫 5、复发：机体免疫反应，NAP1/BI/027菌株感染，肠道菌群破坏有关OUTLINE,colonization resistance,alteration of the indigenous gut microbiota by antibiotics is a prerequisite,流行病学,院内感染 社区获得性感染 儿童艰难梭菌感染 儿童艰难梭菌感染的诊断具有争议性，尤其2岁以前患儿；1岁内儿童携带艰难梭菌的比例较高，艰难梭菌的检测意义不大；3岁以后儿童的感染率与危险因素与成人相同，但CDI的发病率较成人低。 危险因素 抗生素使用1月内是艰难梭菌感染的高风险时期，其风险在2-3月后逐渐降低。,院内感染： 82%患者为无症状携带者，其中21%的患者粪便中检出艰难梭菌；携带者为传播源，与同期住院患者相比，发展为CDI的风险反而更低，可能与无毒菌群感染后机体的免疫反应有关。 近期研究显示，爆发性艰难梭菌感染与NAP1/BI/027 流行株相关，该菌株有两个亚型，分别为FQR1 and FQR2。,院内感染,社区获得性感染,门诊抗生素使用： CDC研究显示：门诊病人的抗生的素暴露率较10年前升高；医疗机构的抗生素暴露率高于非医疗机构( P .01) 家庭成员患CDI 质子泵抑制剂不是社区获得性CDI的独立危险因素 食物、动物和卫生水平与CDI无相关性,危险因素,复发艰难梭菌感染的危险因素,临床症状（more than three watery, loose or unformed stools within 24 hours） 粪便检查 病原学+毒素检测（EIA、基因检测） 无症状患者粪便中检测到艰难梭菌感染不能作为艰难梭菌感染的诊断依据 无需重复检测（7天内），不用来评估疗效（6周内仍可检测到细菌） 结肠镜（灵敏度较粪便检测低）,诊断,婴幼儿、长期住院患者艰难梭菌感染症状隐匿。 多发生在抗生素应用的4-10天内，或停药后数天至1月起病，也可于用药12天后即发病。 肠道症状：1、腹泻 ，水样便，严重时可有血便，大便排出膜状物，病情较重，死亡率高 2、发热、腹痛、里急后重 并发症：低血压，休克，中毒性巨结肠，肠穿孔，急性腹膜炎 肠外症状少见，包括菌血症，自发性腹膜炎,临床表现,临床分型,重症复杂型CDI：合并低血压、休克、肠梗阻、中毒性巨结肠、肠穿孔的患者；需予液体复苏及重症监护，紧急时需行结肠切除术或者回肠造瘘术治疗。 指标：白细胞进行性升高：WBC15*109/L，CRP进行性升高；肌酐大于1.5倍标准值，低白蛋白血症(2.5 mg/L)；NAP78/ BK/078 和 NAP1/BI/027菌株的感染；其中NAP1/BI/027菌株感染复发率高。,重症复杂型艰难梭菌感染,结肠粘膜6cm,各种检测方法灵敏度和特异性的比较,假膜性肠炎（PMC）内镜表现： 早期：1-2mm的黄白色斑块 后期：融合形成伪膜 全结肠受累，10%患者直肠不受累及。 结肠镜检查对急腹症或者合并炎症性肠病的患者具有鉴别诊断OUTLINE,停用相关抗生素，水电解质支持治疗 药物治疗 1、抗生素： 2、菌群调节治疗 3、肠粘膜保护剂 4、提高免疫功能 手术治疗 粪便移植（FMT） 肠道菌群移植（IMT）,治疗,IDSA/SHEA指南推荐CDI治疗抗生素选择方案,诸福棠儿科学推荐CDI治疗抗生素选择方案,成人艰难梭菌感染治疗,研究显示：甲硝唑与万古霉素对轻中度CDI患者治疗效果相同，对重症CDI而言，万古霉素疗效优于甲硝唑。( P .02）；但最新III期临床研究显示，对所有患者而言，万古霉素的疗效均优于甲硝唑( P = .034) 。 免疫球蛋白支持疗法，疗效尚不明确。 手术指征：肠穿孔，中毒性巨结肠和急腹症，经内科保守治疗失败的重症CDI，死亡率高。 粪便移植（FMT）指征：轻中度复发CDI患者在采取规律“万古霉素递减法”治疗68周后再次复发；中度CDI患者在采取万古霉素规律治疗至少1周后症状无改善；重度爆发性CDI患者治疗48小时后症状无改善。,粪便移植与万古霉素治疗复发性CDI的比较,FMT疗效明显较万古霉素好OUTLINE,切断传播途径：消毒隔离 ，过氧化氢熏蒸发，紫外线消毒法，酒精消毒无效； 避免患者发展为CDI：抗生素使用管理 疫苗 单克隆抗体,预防,谢谢！,