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危重病人的观察和护理与医院突发事件的处理,主讲人 肖文珍,学习目标,1、掌握危重病人的观察技巧及交接班的内容、护理措施 2、熟悉病情观察的方法、病情观察的内容 3、了解病情观察的意义及医院突发事件的应急预案及流程,危重患者的定义,病情严重,随时可能发生生命危险的患者。 呼吸困难 大出血 昏迷 心跳骤停 大手术后,我们在遇到这些病人的时候,应该通过询问,遇到不能回答问题的病人,我们还应运用多种感官的视触听闻功能,通过运用先进的监护设备去观察病情,获取病情信息的资料,判断疾病的严重程度和性质,以即使发现病情变化,并做出迅速有效的治疗决策。,护理人员应具备的素质,广博的医学知识 高度的责任心 敏锐的观察能力,病情观察是临床护理工作中的一项重要内容,也是护理危重患者的先决条件,患者生命体征的改变、意识和瞳孔的改变、精神状态的紊乱、排泄物的异常等都能提示危重患者的情况;护士要做到“五勤”:勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。 病情观察是护理人员应掌握的一种技巧,是一切科学工作的基础,它要求护理人员具有高度的责任感、扎实的科学知识、敏锐的观察能力,为危重患者的抢救赢得时间。 注意不同的疾病观察侧重点也不同。,病情观察的方法,观察是指仔细的查看客观事物和现象。 病情观察是通过视、听、触、嗅觉等感觉器官及辅助工具来获得患者资料的过程。,通过视觉,患者的体征(呼吸困难的表现、面色口唇、巩膜、皮肤、疼痛的各种表现) 动作(腹痛病人捧腹) 对患者现存的或潜在的不安全因素(床栏过低、坠床、伤人或自伤、地板光滑、交叉感染等) 患者周围环境状况(病房的整洁、湿度50%-60%、温度18-2222-24、光线、音响35-45dB等)(南丁格尔的环境学说),通过听觉,听取患者主诉 听诊可以了解患者的心率、心律、呼吸音的异常变化 听监护仪、呼吸机等仪器报警的声音 患者呼吸声音的异常、咳嗽等。,通过触觉,了解患者身体某部的结构功能是否正常: 脉搏过速或过快 皮肤的温度,干燥或湿冷 足背动脉是否有搏动 两侧肢体温度是否一致 皮下气肿(握雪感)、水肿 腹部的压痛、反跳痛,通过嗅觉,呼吸的气味(糖尿病酮症酸中毒、有机磷农药中毒) 排泄物的气味 周围环境的气味(注意通风换气),通过医疗仪器设备,我们知道,人是一个统一的整体,局部的创伤、手术、感染等结构和功能的改变将引起身心的整体反应。除了观察病人,我们还需要利用现代化的仪器设备来监护危重病人的全身功能状况,以即使发现潜在的危险,主要是心肺肾脑等重要脏器功能的改变。这种改变凭医护人员的感官一时不能察觉或来不及察觉,而精密化的电脑化的监护仪器可及时发现或报警,这些属于重症监护学,是一门新兴的技术,这种技术应用了大量先进的仪器设备。,仪器设备的局限性,仪器设备必须与对病人的临床观察联系起来,不能只会看机器,要重视对病人的观察以及病人的主诉。不要误把干扰当作室颤。,病情观察的内容,一般情况的观察: 生命体征 :T、P、R、Bp 意识 瞳孔 心理状态 自理能力 其他,一般情况的观察,发育 饮食与营养 表情与面容 体位与姿势 睡眠 皮肤与黏膜 呕吐物 排泄物,表情与面容-急性病容,急性感染性疾病或发热疾病的早期,病人的一般状况较好时可表现为:面色潮红,鼻翼煽动,呼吸粗大,口唇干燥,皮肤发热,表情痛苦等。见于大叶性肺炎、疟疾等。 表情与面容-慢性病容 慢性消耗性疾病,如肺结核、长期发热、恶性肿瘤患者,由于久病体虚,消耗多,营养状况差,往往表现为:面肌消瘦,面色苍白或有色素沉着,表情淡漠,双目无神,精神萎靡,说话费力等。,表情与面容-病危面容,面肌消瘦,面色苍白或铅灰,表情淡漠,双目无神,眼眶凹陷,鼻骨嵴耸,见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等患者。,体位,自主体位 被动体位 强迫体位,多数病人一般安静平卧,活动自如,称为自主体位(自动体位) 神志不清、意识丧失或极度衰弱者,因不能随意移动其四肢和躯干,需由旁人搬动,称为被动体位。 由于疾病的影响,被迫采取某种姿势以减轻痛苦,称为强迫体位(例如胸膜炎或胸腔积液的患者)。,强迫仰卧位,患者仰卧,双腿屈曲,借以减轻腹部肌肉的紧张程度,见于急性腹膜炎。 强迫侧卧位 患有胸膜炎或胸腔积液的患者,往往喜欢睡在病侧,使这一侧的呼吸运动减少,减轻疼痛,又不使积液压迫健侧肺脏,让健侧肺的呼吸运动可以增强,达到代偿的目的。,强迫俯卧位,见于脊柱疾病,俯卧位可减轻背部肌肉的紧张程度。,角弓反张位,颈、脊背肌肉强直,出现头向后仰,胸腹前凸,背过伸,躯干呈弓形,见于破伤风。,见于破伤风,端坐呼吸(强迫坐位),患有严重心力衰竭的患者,往往采取坐位,两手支撑在床边或椅背上,用辅助肌帮助呼吸,这种体位称为端坐呼吸,因为它可使横膈下降,便利于呼吸运动,减少下肢的血液回流,减轻心肺负担,使呼吸困难得到减轻。,皮肤与黏膜,某些疾病的症状,可通过皮肤黏膜的变化表现出来,在观察时应注意皮肤黏膜的颜色、温度、湿度、弹性、出血、水肿等情况。,皮下出血,出血点 1-2mm 紫癜 3-5mm 瘀斑 大于5mm 片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。,皮肤苍白 -贫血、休克 皮肤发红 -发热 巩膜皮肤黄染-肝胆疾病、溶血性疾病 紫绀 -缺氧 色素沉着 -肝病、肾上腺皮质功能减退 皮肤湿冷 -较严重的休克 弹性下降 -脱水、长期消耗性疾病 皮肤出血点 -血液病、DIC 水肿 -肾性、心性,对呕吐物的观察,方式:中枢性呕吐为喷射性 性状:一般呕吐物为消化液和食物,即胃内容物 颜色:鲜红色、咖啡色、黄绿色、暗灰色 气味:酸味、碱味、苦味、腐败味、粪臭味 量:成人胃容量约为300mL,如呕吐量超过胃容量,应考虑有无幽门梗阻或其它异常情况。,对呕吐物的观察-颜色,急性大出血,血液未来得及与胃内容物发生反应,呕吐物含血呈鲜红色。 出血相对缓慢,血液与胃酸及胃内容物发生反应,呕吐物含血呈咖啡色。 胆汁返流入胃时呕吐物为黄绿色。 胃内容物有腐败性改变而又长期潴留在胃内,呕吐物为暗灰色,如幽门梗阻。,对呕吐物的观察-气味,酸味:普通呕吐物 碱味:胃内出血 苦味:胆汁返流 腐败味:幽门梗阻,食物在胃内停留较长时间。 粪臭味:肠梗阻,生命体征,体温 脉搏 呼吸 血压,体温监测,包括用体温表进行测定和用测温探头连续监测鼻咽温度、皮肤温度和血液温度 高热病人必须予以积极的降温处理,以减少病人的氧耗和能量代谢脉搏,脉搏,脉率是每分钟脉搏的次数,正常成人在安静状态下脉率为60-100次分。 与呼吸的比例约为4-5:1 休克病人脉搏的观察,心电监测,观察心率和心律的动态变化 观察是否有P波和P波的形态 观察P-R间期和Q-T间期 观察QRS波群是否正常,以及P波与QRS波群的关系 T波是否正常 注意有无异常波形出现,心电监测,24小时持续监测,数据可靠,可及时发现心律失常。 正常心率60-100次/分,随年龄变化而有所不同,小儿心率较快,老年人和迷走神经功能亢进的病人心率较慢。 注意心率和脉率是否一致。 虽然直接显示,仍然需要听诊,触摸脉搏搏动的强弱。,心电监测,心律失常的诱因很多,发作突然、多变,临床上得严重程度也不一。 严重 的心律失常,如室扑、室颤、心率低于45次/分或超过130次/分,都应该给与立即处理。 若心律失常时患者的血流动力学尚稳定,可暂不给药,而应对心律失常的类型、出现时间、发生原因和诱因以及各项监测资料进行全面分析,判断心律失常的原因,权衡用药的利弊,以决定是否需要立即用药。,心电监护的注意事项,报警设置:监护时预先在报警档内规定心率的上下限,超过或低于此限就会发生噪音或声光警报。较好的仪器能发现心率失常并自动报警。报警心率最合适的安排是110次/分或50次/分,不同的病种要求不一。,异常呼吸的观察,频率异常 深度异常 性质异常 节律异常 声音异常 形式异常,呼吸过速,指呼吸频率快速,超过24次/分,但仍有规则,又称气促。 多见于高热、疼痛、超重体力劳动、甲状腺功能亢进的患者。 一般体温每升高1度,呼吸频率增加3-4次/分。 呼吸过慢 指呼吸频率缓慢,低于10次/分,但仍有规则。 多见于麻醉药或镇静剂过量、脑肿瘤等呼吸中枢受抑制的患者。,呼吸过度,呼吸的深度增加但有规则 如糖尿病酮症酸中毒,尿毒症酸中毒患者呼吸深大,是由于增加的H+刺激呼吸感受器引起。 呼吸浅快 呼吸浅表而不规则 可见于呼吸肌有麻痹、胸肺有疾患、休克患者。 如果呼吸时深时浅呈波浪式交替,是呼吸中枢衰竭的表现。,性质异常,由于各种原因导致通气需要量增加而引起的呼吸费力,称为呼吸困难。 患者主观上感到空气不足,客观上边县为呼吸费力,严重时出现鼻翼扇动、紫绀,辅助呼吸肌参与呼吸,端坐体位。,蝉鸣样呼吸,由于细支气管、小支气管堵塞,吸气时出现高调的哮鸣音。 多见于支气管哮喘、喉头水肿等患者。鼾声呼吸 由于器官或大支气管内有分泌物积聚,呼吸深大带鼾声。 多见于昏迷或一些神经系统疾病患者。,无创血压NBP监测,袖带宽度适宜:应为上臂周径的1/2,成人12-14厘米,小儿应覆盖上臂长度的2/3 避免肢体活动和压迫袖套而引起血压测不出 病人手臂位置应于心脏同一水平 避免测压过于频繁,测压时间太久和间隔时间过短,而引起肢体缺血、麻木等 并发症 在低血压、休克和低温麻醉时,其测定值和直接值相比有一定的差异。,常见BP异常原因,血压升高原因: 高血压病人基础血压偏高 血管活性药物使用不当 末梢血管收缩,如体温过低等 病人情绪激动、烦躁不安、疼痛等。 某些术后,神经反射性高血压,如动脉导管术后高血压,常见BP异常原因,血压降低原因: 病人基础血压值偏低 血管活性药物使用不当 末梢血管收舒张,如体温过高等 各种类型的休克 某些术后出现的问题,如血容量不足,活动性出血,心脏压塞等 心功能不全,心律紊乱等,意识,正常人意识清楚,反应敏锐而精确,思维合理,定向力(时间、人物、地点的判断力)正常。 凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变,这种状态称为意识障碍。,意识障碍的程度,嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷,意识模糊,表现为定向力障碍,思维和语言不连贯,可有错觉、幻觉、躁动不安,谵语或精神错乱。 患者能保持简单的精神活动,但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。,昏睡,接近于人事不醒的意识状态,患者处于熟睡状态,不易唤醒。虽然在强烈的刺激下可醒来,但醒后答非所问或说话含糊,且会很快再入睡。,嗜睡,最轻度的意识障碍。是一种病理性倦睡。患者处于持续的睡眠状态,但可被轻度刺激或言语唤醒,醒后能正确回答问题,但反应迟钝,停止刺激后会很快入睡。,浅昏迷,意识大部分丧失,无自主活动,对声、光刺激无反应,对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动可存在。呼吸、心跳、血压无明显变化,可有大小便潴留或失禁。,中度昏迷,对周围事物和各种刺激均无反应,对于剧烈刺激或可出现防御反射,角膜反射减弱,瞳孔对光反射减弱,眼球无转动。,深昏迷,意识完全丧失,对各种刺激或强刺激均无反应,全身肌肉松弛,深、浅反射均消失,偶有深反射亢进与病理反射出现,呼吸不规则,血压可有下降,大小便失禁或潴留。机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能。,瞳孔,形状:圆形 大小:2-6mm 边缘:整齐 对称性 对光反射是否存在,异常瞳孔的观察,直径小于2mm为瞳孔缩小 直径小于1mm为针尖样瞳孔,见于有机磷农药中毒、吗啡中毒 直径大于5mm为瞳孔散大,见于阿托品的药物反应、颅内压升高、濒死状态。 两侧瞳孔不等大,见于脑疝。,正常瞳孔,单侧缩小,不等大,缩小,散大,尿量,多尿:24小时尿量大于2500毫升 少尿:24小时尿量小于400毫升或每小时尿量小于17毫升 无尿:24小时尿量小于100毫升或12小时无尿,
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