俯卧位通气及护理,2016.10.25,ARDS,定义：是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主的病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合症。 临床表现：出现突发性、进行性呼吸窘迫，呼吸频率增快、气促、紫绀、常伴有烦躁、焦虑表情、出汗等。,ARDS病理生理学改变,肺泡塌陷肺不张 肺容积减少 肺水含量增加 肺内分流增加 通气血流比例失调 分泌物引流不畅,ARDS仰卧位时主要呼吸病理生理变化,ARDS 仰卧位肺容积减少 + ARDS存在的肺泡塌陷、肺不张、增加的肺 水含量及分泌物引流不畅等以肺底最为严重 功能残气量减少，上部死腔样通气及下部解剖样分流增加，使通气血流比例严重失调 顽固低氧血症,体位改变对ARDS呼吸病理生理的影响,俯卧位： 功能残气量增加； 通气血流比好转； 嗝肌的运动方式和位置改善； 减少纵隔和心脏对肺地压迫； 改变胸廓的顺应性。,病例,患者，男性，60岁重型颅脑外伤于2016年10月8号入ICU，在ICU治疗9天于10月16号因病情稳定迁至神经外科治疗，转走时神志浅昏迷，留置气切套管，胃管，留置针，导尿管。于10月17号神志转模糊，于当晚突发呼吸急促，最快达34次/分，HR 120次/分，BP 140/70mmHg,痰多，双肺呼吸粗，立即复查头颅CT+胸部CT，胸部CT示两肺大片实变，拟重症肺炎，ARDS（中度）转ICU治疗。 患者于2016年10月18号17：00于俯卧位通气。,俯卧位,动脉血气的变化(第一天）,俯卧位通气方法,病人、物品准备 位置于分工：第一人位于呼吸机床头，负责呼吸机管道的妥善固定、头部安置和发出口令；第二人位于床头左侧，负责监护仪导联线，保留胃管；第三人位于左侧床尾，负责保留导尿、股静脉置管、输液管道； 第四人位于右侧床头，负责颈内静脉置管，该侧的胸腔闭式引流或腹腔引流第五人位于右侧床尾，负责骨牵引等。人员分配情况根据患者的病情及身上的管路情况确定。 3、操作步骤：第一人发出口令，其余四人同时将患者托起，先移向床的一侧，然后将患者转为侧卧，再将患者双肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突处垫上柔软的敷料，并使患者的腹部不接触到床垫，敷料需要1-2小时更换。 4、翻身后处理：把头部垫高20-30左右， 头下垫软枕，也可垫马蹄形枕，使颜面部悬空，可避免气管插管的受压。患者的双手可平行置于身体两侧或头顶两侧。将心电电极及导线安置于背部，放置位置与仰卧位时一致。,俯卧位通气护理,1、注意保证病人的安全：在改变体位前先观察病人的各项生理指标，选择最适当的翻身方法，确保有足够的护理人员，保护好病人。适当给予镇静，从而减少耗氧量，防止病人因焦虑、紧张、挣扎导致受伤或导管脱管，转换体位前后给予吸纯氧2min-5min. 2、在实施俯卧位通气前护理人员要充分吸出病人气管内的痰液或分泌物，因为在实施俯卧位后在给病人吸痰时会很不方面，但在俯卧位通气过程中可以给予病人叩背护理，从而有利于痰液排出。 3、密切观察病人生命体征的变化：密切观察病人HR、BP、RR、SPO2等。定时监测动脉血气分析，根据血气分析结果对呼吸机参数进行调节。密切观察病人意识及瞳孔对光反射情况，如果有异常情况及时通知医生采取措施。转换俯卧位后使病人头偏向一侧并用头圈固定，可以更加直观观察病人呼吸管道情况。 4、保持管路通畅：在实施俯卧位通气时会给护理工作带来很大困难，因为在俯卧位开始转换体位前要先夹闭各个管路，防止反流，但转换体位后在及时放开各管路，保持通畅，整个过程中要密切监测病人，防止病人因躁动等原因拔管。 5、要与病人或家属做好沟通解释。,俯卧位通气时间,通气时间：俯卧位病人通气持续时间取决于病人耐受程度、生命体征变化及氧和指标，最短0.5h,最长3h,平均1.5h，2h-8h变换为仰卧位，每天两次或三次，通气过程中护理人员因守护在病人床前，以便发现病情变化及时处理。,并发症,面部水肿 着力点压迫性坏死 眼失明或感染 气管插管的脱出、血管通路阻塞 其他损伤并发症发生率很少，只占0.7%Fridrich P, et al. Anesth Analg,1996,83(6):1206-1211,禁忌症,无绝对禁忌 相对禁忌颅脑外伤 着力点损伤或骨折 严重血流动力学不稳定 孕妇及过度肥胖,ARDS确诊日期2016年10月18号 治疗措施：机械通气:双水平正压模式，选择最佳PEEP，间断SI。纤维镜肺泡灌洗术积极气道管理维持最适前负荷，减少肺水肿目标性应用抗生素,10月18号CT片,动脉血气分析结果（第二天）,10月21号CT,结论,ARDS中俯卧位通气的益处减少肺内分流改善通气血流比例增加呼气末肺容积改善呼吸力学改善临床症状,中大ICU俯卧位,谢谢，再见！,