环境因素调查表之一 废水污染物排放 单位： 填写人审核人： 活动、产品、服务环境因素主要排放 物 去向污染物治理 措施及效果 今后应采取 什么措施 循环水塔溢流废水排放废水污水处理站污水回放效果良好减少排放 新鲜水反洗废水排放混合物污水处理站污水回放效果良好控制排放量 热水罐溢流废水排放热水污水处理站污水回放效果良好减少排放 污油罐脱水废水排放含油废水污水处理站污水回放效果良好减少脱水含油量 滤前水的输送废水排放污水净下水泵房加滤前泵一台效果好 环境因素调查表之二 废气污染物排放 单位：填写人：审核人： 活动、产品、服务环境因素主要排放物去向污染物治理 措施及效果 今后应采取 什么措施 生活区下水井有害气体挥发废气挥发油气大气井盖密封效果良好井盖密封 污油池、罐气体挥发废气挥发油气大气盖板密封效果良好盖板密封 隔油池气体挥发废气挥发油气大气盖板密封效果良好盖板密封 含油污水泵房气体挥发废气挥发油气大气盖板密封效果良好盖板密封 环境因素调查表之三 噪声排放 单位： 填写人：审核人： 活动、产品、 服务 噪声源强度 dB(A) 频率 噪声措施及效果 今后应采取 什么措施 污水泵房机泵 运转 污水泵发出噪声连续隔音室效果良好隔音室 污泥泵房机泵 运转 压缩机发出噪声连续消音器效果良好消音器 新鲜水泵房机 泵运转 泵房机泵发出噪 声 连续隔音室效果良好隔音室 循环水泵房机 泵运转 泵房机泵发出噪 声 连续隔音室效果良好隔音室 热水泵房机泵 运转 泵房机泵发出噪 声 连续隔音室效果良好隔音室 环境因素调查之四 固体废弃物管理 单位：填写人: 审核人： 活动、产品、 服务 废弃物性质 数量 t/次 频率废弃物处置现状备注 储存场所及 方式 运输方式是否可回 收 利用 可回收利用废物 是否进行分类隔 离 办公用墨盒化学品废品箱汽运否 办公用电池化学品废品箱汽运否 污油罐清罐油泥堆放汽运否 清隔油池油泥堆放汽运否 清污油池油泥堆放汽运否 清沉沙池泥沙堆放汽运否 环境因素调查表之五 办公用纸消耗及其它消耗 单位：填写人：审核人： 规格（或型号）月消耗金额（元）可以采取的节约措施 A4 46 计算机联网实现无纸办公 办公用纸消耗B4100 计算机联网实现无纸办公 B540 计算机联网实现无纸办公 其它消耗用途月消耗量有无浪费现象可以采取的节约措施 水（吨）生活、清洁卫生1.0 无控制用水 电（千瓦时）办公照明100 无天黑开灯人去灯灭 墨盒办公3 无控制使用 电池岗位巡检1 #50 节 无控制使用 1、 本表只限办公人员填写。 2、 其它消耗不只限于水和电 环境因素调查表之六 能源消耗和物料消耗 单位：填写人：审核人： 类别种类用途年消耗量可以节约的措施备注 能源（吨或 KW 时） 电装置照明机泵运转300 万上变频装置天亮熄灯 蒸汽加热消防1400 无泄漏按操作规程操作 新鲜水生活反洗3600 节约用水按操作规程操作 风曝气生化4000 无泄漏按需要操作 物料（吨） 化学品及辅助原料尿素生化处理12 按需要加药妥善保管 磷肥生化处理12 说明： 1、能源的种类包括电、蒸汽、新鲜水、循环水、软化水、燃料气、燃料油、煤 2、 物料指装置主要原料 环境因素调查表之出现的泄漏或可能产生的泄漏 单位：填写人：审核人： 类型活动、产品 服务 环境 因素 泄漏物原因泄漏频 率 泄漏 量 去向处理方法现场储 存量 出现的 泄漏 机泵设备润滑油 泄漏 废油 泄漏 润滑油密封不严1 次/年污水管网废润滑油回收装桶 机泵检修时污油 排放 废 油 泄漏 污油 1 次/年 回收污油回收装桶 隔油池泄漏废 油 泄漏 污油预埋件与泄 体接触不实 回收污油回收装桶 类型活动、产品 服务 环境 因素 泄漏物原因去向针对泄漏可采取的措施 可能的 泄漏 循环水池外溢废水 外溢 循环水操作不当补水过多巡检 不及时 污水 管网 加强巡检力度 隔油池外溢污油 外溢 污油操作不当巡检不及时地面认真执行操作规程及时巡检 污油池外溢废油 外溢 污油操作不当收油过快地面认真执行操作规程 污油罐外溢废油 外溢 污油操作不当测量不准地面认真执行操作规程及时测液位 厂区下水井外溢污水 外溢 油水混 合气 雨大不及时管网堵地面做好预防工作，及时清理 说明： 1、出现的泄漏是指异常（开、停工或检修）和事故状态下造成的液态、气态等物质的泄漏） 2、 可能的泄漏是指罐、槽等容器存放不当，防护措施不够或管理不当极有可能发生的泄漏 环境因素调查表之八 事故和紧急状态 单位：填写人：审核人： 前五年发生事故和紧急状况原因损失及影响现场采取的行动因采取什么措施 危险品溢出或泄漏事故 火灾或爆炸 污染物排放造成环境事 故 人身伤亡事故 其它 环境因素调查表之九 相关方调查 单位：填写人：审核人： 序号相关名称调查内容 1 工程承包方 序号工程承包方名称工程名称进厂施工日期预计完成日期费用（万元）评价 1 2 2 分供方 序号分供方名称货物（或服务名称）年度采购价值（万元）或年度服务费用评价 1 2 3 废品收购方 序号废品收购名称废品名称费用（元）评价 1 净化厂废油 2 4 公众投诉 序号同类事件投诉频率（次月）投诉处理方式评价 1 2 5 其它